【摘要】 目的 比較3%高滲鹽水（HTS）和20％甘露醇（M）對急診手術病人腦脊液壓（CSFP）和循環穩定及安全性的影響。方法 急診硬膜外血腫手術病人40例，隨機分為HTS和M兩組（每組20例），靜吸復合麻醉平穩后，在15min內分別輸入3%HTS和20％M。輸完后分別于輸注完即刻（T0）、15min(T1)、３0min(T2)、６０min(T3)、９０min(T4)、１２０min(T5)檢測心排量（CO）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、CSFP、尿量，計算腦灌注壓（CPP）。取橈動脈血監測血Na+、K+、Cl-、BUN、Glu，計算血漿滲透壓。結果 兩組各時點HR、Na+、血漿滲透壓差異無顯著性。M組T3～T4時段CVP、MAP顯著降低，T3～T5時段K+顯著降低，T2～T5時段尿量高于HTS組（P均<0.01）。結論 急診顱腦外傷手術中，3%HTS與20％M在降顱壓方面效果相當，但在循環穩定和防止電解質紊亂方面3%HTS更具有優勢。

【關鍵詞】 鹽水，高滲；顱腦損傷；外科手術；脫水

Abstract： Objective To compare the effects of 3% hypertonic solution (HTS) to 20% mannitol (M) on the cerebrospinal fluid pressure (CSFP) and the circulation stability in emergency patients undergoing neurosurgery. Methods Forty patients with epidural hematoma undergoing emergency surgery were randomly allocated to HTS group and M group (20 cases in each group).When the patients was smooth after combined inhalation and intravenous anesthesia，the patients were given intravenous injection with 3% HTS and 20% M within 15 min，respectively.After injection，the cardiac output (CO)，heart rate (HR)，mean arterial pressure (MAP)，central venous pressure (CVP)，CSFP and urine volume were detected at the end of injection (T0)，15min (T1)，30min (T2)，60min (T3)，90min (T4) and 120min (T5)，then the cerebral perfusion pressure (CPP) was calculated.The radial artery blood was collected for measuring the levels of blood Na+，K+，Cl-，BUN and Glu，the plasma osmotic pressure was calculated. Results Compared between these two groups，the levels of blood Na+，HR and plasma osmotic pressure were almost the same，there was no significant difference at every time.In M group，at T3～T4，the levels of CVP and MAP decreased significantly；at T3～T5，the level of K+ reduced significantly；at T2～T5，the volume of urine was higher than HTS group (P<0.01). Conclusion In emergency neurosurgery，3% HTS and 20% M has the same effects on intracranial decompression，but in maintaining circulation stability and preventing electrolyte disorder，3% HTS is superior to 20% M. Key words： saline solution，hypertonic；craniocerebral trauma；surgical procedures，operative；dehydration

腦外傷后廣泛出現腦組織腫脹，術前需行脫水處理，既往均以20％甘露醇（M）作為脫水劑，效果良好，但因其具有對電解質及循環干擾大的不良影響，故而我們探尋采用等滲透劑量3%高滲鹽水（HTS）作為其替代品行脫水治療，取得較好的效果，證實3%HTS可更安全地替代20%M作為顱腦外傷手術患者的脫水劑。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗為前瞻性、隨機、單盲試驗。選擇擬行急診開顱手術的Glasgow評分>5分的硬膜外血腫手術病人40例，有其它部位嚴重損傷及嚴重心腎功能不全者、有腦疝傾向者剔除于本試驗外。均采用靜吸復合麻醉，隨機分為HTS組和M組（每組20例），麻醉平穩后15min內分別輸入3%HTS（5.33ml/kg）和20%M（1g/kg）作為脫水劑。其中HTS組男13例，女7例，年齡19～61歲，平均37歲；M組男11例，女9例，年齡20～65歲，平均36歲。兩組一般資料差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法 靜吸復合麻醉完成后迅速行L3～4蛛網膜下腔穿刺置管，用以測定腦脊液壓（CSFP）［近似認為等同于顱內壓（ICP）］，并計算腦灌注壓（CPP）＝平均動脈壓（MAP）-ICP。于輸注3%HTS和20%M完畢即刻（T0，即手術前）、15min(T1)、３0min(T2)、６０min(T3)、９０min(T4)、１２０min(T5)監測記錄CSFP、心率（HR）、MAP、中心靜脈壓（CVP）、心排量（CO）和尿量；取橈動脈血監測血Na+、K+、Cl-、BUN、Glu，并計算血漿滲透壓=［2×（Na++K+）+BUN+Glu］。術中失血以等量膠體補充，根據血紅蛋白適量輸入紅細胞。

1.3 統計學處理 應用SPSS10.0軟件進行處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人CO變化 兩組CO在T1顯著增加（P均<0.01），但在安全范圍，其余時段變化差異無顯著性，見表1。

2.2 兩組病人術中不同時點HR、CVP、MAP的比較 兩組在各時點HR變化差異無顯著性。M組CVP、MAP在T3～T4時段顯著降低（P均<0.01），見表2。

2.3 兩組病人術中不同時點CSFP、CPP的比較 HTS組T2～T4、M組T3～T4時段CSFP時顯著降低（P均<0.01）；最終M組CPP在T3顯著降低（P<0.01），而HTS組無明顯變化，見表3。

2.4 兩組病人術中不同時點血漿Na+、K+和血漿滲透壓的比較 兩組在各時點Na+、血漿滲透壓變化差異無顯著性。M組T3～T5時段K+顯著降低（P均<0.01），最低時<3.0mmol/L，但呈上升趨勢，未做特殊處理，見表4。

2.5 兩組病人不同時點尿量比較 M組尿量在T2～T5時段高于HTS組（P均<0.01），見表5。

表1 兩組病人CO變化（略）

與本組T0比較，a：t=2.89，b：t=2.60，P均<0.01

表2 兩組病人術中不同時點HR、CVP、MAP的比較（略）

與本組T0比較，a：t=5.06，b：t=3.29，c：t=3.98，d：t=4.86，P均<0.01

表3 兩組病人術中不同時點CSFP、CPP的比較（略）

與本組T0比較，a：t=5.65，b：t=7.46，c：t=9.03，d：t=6.32，e：t=8.38，f：t=4.44，P均<0.01

表4 兩組病人術中不同時點血漿Na+、K+和血漿滲透壓的比較（略）

與本組T0比較，a：t=11.36，b：t=10.33，c：t=10.27，P均<0.01

表5 兩組病人不同時點尿量比較（略）

3 討論 術中顱內壓的控制與循環穩定的維持歷來是麻醉界最棘手的問題之一，也是與神經外科爭論的焦點。傳統脫水劑20%M在降顱壓的同時大量利尿，可導致合并休克的顱腦外傷病人的循環穩定難以維持，而快速擴容、抗休克又勢必加重腦水腫；而且M可導致急性腎衰［1］、心力衰竭、低血鉀［2］、低血鈉、低血壓、顱內壓反跳等并發癥的出現。積極探索更適合的脫水劑正引起人們的關注。動物實驗證明［3］：HTS在降顱壓、抗休克方面作用顯著，而且在急救和神經外科大量臨床應用中已經證實HTS的脫水降顱壓作用與M相似或更強，降顱壓時效長于M。M強力的利尿作用降低了MAP，CPP也隨之降低，而HTS則因無明顯利尿作用，使循環穩定，降顱壓同時改善腦血流和氧分壓，并可調節細胞因子生成、抑制細胞凋亡，這可能有助于減輕腦損傷，從而提高病人生存率及生存質量［4，5］。HTS早期適量使用較安全，但高濃度、大劑量使用也會出現并發癥，如靜脈炎、低血鉀、酸中毒，Na+、K+、Cl-、血漿滲透壓的迅速變化可引起神經系統損傷。以往研究多用23.4%或10％等高濃度HTS與M對比［6］，沒有考慮摩爾分子濃度及應用等滲透劑量HTS與M的效果對比，并且沒有持續監測血清Na+、K+、Cl-、BUN、CO、心臟指數（CI）及血漿滲透壓的變化，因此對HTS的安全性了解不足，兩者可比性不強。為深入探討術中常規使用HTS的安全性及是否真正具有對M的可替代性［7］，本研究小組采用摩爾分子滲透濃度相近的3%HTS和20%M對比。結果證實：3%HTS降顱壓作用與20％M相似，且維持腦灌注方面優于后者，在維持循環穩定方面明顯優于后者，無M引起的低血鉀副作用，3%HTS是一種值得推廣的顱腦外傷手術脫水降顱壓藥物。