【摘要】 目的 探討危重感染性心內膜炎患者的手術指征、手術時機及手術方式的選擇，觀察其手術效果和術后恢復情況，總結其臨床治療經驗。 方法 1999年2月至2006年2月共完成危重感染性心內膜炎急診行體外循環(huán)心內直視手術病例13例，包括主動脈瓣置換8例、二尖瓣置換2例、聯(lián)合瓣膜（二尖瓣+主動脈瓣）置換3例，同期行三尖瓣成形5例、室間隔缺損修補、主動脈竇動脈瘤修補各1例，未閉動脈導管縫閉3例。所有人工瓣膜均為機械瓣。 結果 早期死亡1例，余均經手術及抗生素治療后臨床痊愈出院。術后隨訪心功能I級5例、II級6例，無心內膜炎復發(fā)。結論 雖然感染性心內膜炎在活動期急診手術的病死率、術后并發(fā)癥和復發(fā)率均較穩(wěn)定期的擇期手術明顯增高，但當出現(xiàn)藥物治療難以控制和/或心功能進行性下降等情況時，應果斷施行手術以挽救患者的生命。選擇手術時機的主要依據(jù)，應視心功能變化的狀態(tài)，而應用抗生素治療的時間僅能作為一個參考因素。

【關鍵詞】 感染性心內膜炎 外科治療 回顧性分析

【Abstract】 Objective To provide an overview of surgical treatment of the active infective endocarditis cases， mainly on the surgical indication， the timing of surgical treatment， the methods of operation， and to observe the outcome for experience summary. Methods Surgical treatment of 13 cases with serious infective endocarditis between January 1999 and January 2006 was analyzed retrospectively， including 8 cases of aortic valve replacement，2 cases of mitral valve replacement，3 cases of combined aortic and mitral valve replacement，5 cases of tricuspid valvuloplasty. At the same time， maneuvers were done to the original heart defects e.g. One case with ventricle septum defect， one case with aortic sinusal aneurysm and three cases with patent arterial duct.All valves of implantation were mechanical. Results There was one early death， the others discharged successfully because of the operation and the usage of antibiotic. The outcome of the patients shows substantial improvement in functional performance and clinical status. Post operative cardiac classification(NYHA):classⅠwas in 5 cases， classⅡ in 6 cases. There was no recurrence of infection. Conclusions Although the mortality， the rate of complications and recurrence are high in active patients with infective endocarditis， when intractable heart failure and incontrollable infection occur in the patients complicated with primary cardiac lesions， urgent surgical intervention is necessary to save the life of patients. For the patients with cardiac valve lesions， the choice of the operating time should be based on the status of cardiac， rather than the time limit of antibiotics use.

【Key words】 Infective endocarditis Surgical treatment Retrospective analysis感染性心內膜炎（IE）活動期行急診手術的病死率、術后并發(fā)癥和復發(fā)率均較穩(wěn)定期手術高，故一般應在使用大劑量敏感抗生素積極治療4～6周、感染及心力衰竭得以控制和糾正后施行手術。但由于葡萄球菌、鏈球菌毒力強，人工瓣感染性心內膜炎因瓣膜異物存在等因素，藥物治療常難以控制感染并出現(xiàn)心功能進行性下降，此時應果斷施行手術以挽救患者生命。本院1999年2月至2006年2月共完成危重感染性心內膜炎急診行體外循環(huán)心內直視手術13例，效果良好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例中男8例，女5例；年齡23～57（42±6）歲，體重42～73（55±7）kg，心胸比率0.6～0.78（0.67±0.05）。病程13d～8個月，平均1.5個月。均為原發(fā)性感染性心內膜炎，基礎病包括先天性心臟病5例、風濕性心臟病8例。臨床表現(xiàn)包括反復間斷或持續(xù)性發(fā)熱（體溫37.5～41℃）、貧血及進行性心力衰竭等癥狀。3例患者存在肝脾腫大。術前超聲心動圖檢查均發(fā)現(xiàn)贅生物并經手術證實。其中主動脈瓣8例、二尖瓣2例、二尖瓣+主動脈瓣3例。合并膿腫形成5例、4例為主動脈瓣周膿腫、1例為二尖瓣周膿腫。術前血培養(yǎng)陽性10例、陰性3例，陽性率76.92%；其中表皮葡萄球菌3例、金黃色葡萄球菌1例、糞鏈球菌2例、甲性溶血性鏈球菌1例、不動桿菌2例、嗜麥芽窄食單胞菌1例。患者術前均經適當?shù)目垢腥尽娦摹⒗蚣皵U血管等治療，如病情未能好轉，則急診行心內直視手術。術前心功能NYHA分級：III級7例、IV級6例，左心室舒張末徑36～71(54±9)mm。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管插管、靜脈復合麻醉。采用淺、中度及深低溫微流量或停循環(huán)等多種方法。術中均采用阻斷主動脈，經其根部順灌4℃冷血/晶體心臟停跳液（10～20ml/kg），半量重復灌注1次/20～30min；或切開主動脈，經左、右冠狀動脈開口直接灌注。心包腔內置冰屑，根據(jù)病變情況采取相應的手術方式。術中見贅生物主要位于室間隔缺損(VSD)周圍或動脈導管未閉(PDA)的肺動脈側，累及主動脈瓣8例、二尖瓣2例、同時累及主動脈瓣和二尖瓣3例，主要表現(xiàn)為瓣葉腐蝕、穿孔、腱索斷裂和瓣周膿腫。手術徹底清除贅生物，切除被破壞的瓣膜及鄰近的壞死組織，清除瓣周膿腫，盡量避免損傷傳導系統(tǒng)與室間隔，同時局部用1%碘伏液及抗生素擦拭，然后再以生理鹽水反復沖洗。在清洗過程中停止左心引流和右心吸引。其中3例PDA在深低溫、低流量［30～50ml/（kg·min）］體外循環(huán)下經肺動脈切口清除贅生物并縫閉。根據(jù)患者主動脈瓣環(huán)及二尖瓣環(huán)大小選擇合適的機械瓣，主動脈瓣位置選擇19號雙葉瓣3例、19號側傾碟瓣1例、21號側傾碟瓣1例、21號雙葉瓣6例；二尖瓣位置選擇25號雙葉瓣4例、27號雙葉瓣1例。人工瓣在植入時均使用1%濃碘伏擦拭人工瓣的縫合環(huán)，縫合方法采用帶墊片間斷褥式縫合。術中體外循環(huán)時間75～220(130±42)min，升主動脈阻斷時間55～155(100±25)min。術畢9例患者心臟自動復跳、4例患者經心臟表面電擊除顫1～3次（0.5J/kg）后復跳。

術后常規(guī)給予強心利尿擴血管藥物及多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物治療，機械通氣時間46～270（75±12）h。同時擬足量應用敏感抗生素4～6周。術后住院時間未能達到上述時間的患者，手術醫(yī)生均在患者出院時寫明抗生素治療計劃，囑患者出院后按計劃治療。

1.3 臨床監(jiān)測指標 觀察比較手術前后心功能NYHA分級、左心室舒張末徑及心胸比等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，應用SPSS 11.0獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

1例患者于術后第5天死亡，死亡原因為突發(fā)惡性心律失常導致的呼吸循環(huán)功能衰竭，余患者均痊愈出院。術后住院時間為18～45d，平均(28±6)d。出院時所有患者體溫正常，血常規(guī)檢查正常，術后復查胸片示心胸比率0.52～0.68，平均(0.62±0.04)。其中4例患者術后行血培養(yǎng)檢查，未見有細菌生長。隨訪11例，2例失訪，隨訪3個月～5年，隨訪者均健在，未發(fā)現(xiàn)抗凝及手術相關并發(fā)癥。出院后復查超聲心動圖示人工瓣功能良好，無瓣周漏，修補的VSD和PDA無殘余分流。隨訪病例心功能NYHA分級：I級5例、II級6例，左心室舒張末徑37～64mm，平均(51±9)mm，與術前比較，具有顯著性差異（P<0.05）。手術前后具體情況見表１、２。所有病例無感染性心內膜炎復發(fā)。表1 手術前后心胸比及左心室舒張末徑比表2 手術前后心功能NYHA分級比較(n)注：與術前相比，*P<0.05

3 討論

臨床上活動期感染性心內膜炎(IE)的診斷標準主要包括:超聲心動圖檢查診斷為心內膜炎，入院時靜脈應用抗生素治療，手術標本病理檢查為活動性炎癥，同時兼有下列一項或多項：本次發(fā)病期內血培養(yǎng)陽性，心臟手術標本細菌培養(yǎng)陽性，心臟手術標本病理檢查可見細菌，入院前2周至術前有體循環(huán)或肺循環(huán)的栓塞或梗塞史，入院后至術前持續(xù)發(fā)熱［１］。

掌握手術時機是治愈本病的關鍵。充血性心力衰竭、難以控制的感染，反復發(fā)作全身性栓塞、新出現(xiàn)心臟傳導阻滯或其他傳導缺陷，是IE的手術適應證。充血性心衰是本病死亡的主要原因。結合臨床資料及文獻復習［２］，作者認為下列情況應考慮急診手術治療：(1)治療期間出現(xiàn)難以控制的心力衰竭；(2)頑固的心律失常；(3)因毒力強的金黃色葡萄球菌、鏈球菌或霉菌感染出現(xiàn)難以控制的敗血癥；(4)感染引起重度瓣膜功能障礙致急性心功能不全；(5)人工瓣膜感染性心內膜炎合并瓣周漏，并出現(xiàn)嚴重溶血性貧血或黃疸；(6)心腔贅生物或瓣膜贅生物大(>1cm)，有脫落趨勢或疑有腦栓塞或外周栓塞者。如此時再一味強調完全控制感染和心功能的改善，很可能貽誤治療。特別是主動脈瓣IE常導致主動脈瓣穿孔，心肌無足夠時間發(fā)揮代償作用，加上感染所致的心肌損傷，造成血流動力學急劇惡變產生頑固性心力衰竭，惟有外科手術治療恢復其正常功能才能改善心功能。

感染性心內膜炎手術治療的目的包括兩個方面，一是充分清創(chuàng)，消滅感染灶；二是糾正血流動力學紊亂，矯治瓣膜病變及心臟畸形。外科手術應貫徹這兩條原則。其中，徹底清除病灶是避免術后心內膜炎復發(fā)的重要環(huán)節(jié)，術中良好的心肌保護則是保證手術成功的關鍵。影響手術效果的因素主要有再感染、心力衰竭和栓塞等。術中需徹底清除贅生物及炎性破壞組織，并采取嚴格的感染控制措施。術后應按術前或術中血培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素，并保證足夠的療程。活動期手術更應注意操作輕柔、準確，停跳前盡量避免搬動心臟，以防止松脆的贅生物或壞死灶脫落、栓塞。

手術需仔細徹底清除炎性贅生物和破壞的瓣膜，切除瓣膜鄰近的壞死組織，細小的贅生物可用電凝逐一電灼，有傳導束經過瓣環(huán)處贅生物宜用刮匙搔刮，避免用電凝燒灼引起傳導束損傷。清除瓣周膿腫時應盡可能切除膿腫壁，甚至不惜傷之傳導系統(tǒng)或導致較大的肌肉或纖維組織缺損，不留任何肉眼可見的感染組織，局部用抗生素溶液或濃碘伏溶液涂擦瓣環(huán)及贅生物附著點，并用冰鹽水反復沖洗，但應避免用稀釋碘伏液直接沖洗心腔，避免碘伏溶液進入肺循環(huán)系統(tǒng)引起肺損傷。有報道稱，局部未使用抗生素處理，術后再發(fā)感染率25%，局部使用抗生素纖維蛋白復合物涂擦處理后再發(fā)感染率4%［４］。

手術中，由于炎癥，瓣環(huán)均有不同程度水腫，為防止瓣周漏，作者均采用帶墊片間斷褥式縫合法。當感染侵及主動脈瓣環(huán)時，應連同病變一同切除，缺損的主動脈瓣環(huán)或主動脈壁應用心包補片修補，再將人工瓣縫合到修復的瓣環(huán)上，瓣環(huán)無法縫針時，從瓣環(huán)水平主動脈壁外進針，再縫于人工主動脈瓣環(huán)上，能有效防止瓣周漏。植入的人工瓣膜，本組病例均使用機械瓣，術后未發(fā)生瓣周漏及心內膜炎復發(fā)等情況。

二尖瓣ＩＥ的基礎病變?yōu)轱L濕性疾病時，病變瓣葉有不同程度的纖維化及腱索融合斷裂，宜行瓣膜置換。二尖瓣基礎病變若為非風濕性者可考慮行瓣膜成形術，但如果瓣葉毀損嚴重，則應行二尖瓣置換。在主動脈瓣位置，理論上講年輕患者以自體肺動脈瓣為最好的替換品，但由于Ｒｏｓｓ［５～８］手術難度大、操作復雜，且異體或異種的右心帶瓣管道存在易鈣化，易發(fā)生退行性變及吻合口扭曲等缺點，尤其是同種帶瓣管道來源困難，無法商業(yè)化生產，規(guī)格及品種均受到限制，僅限在有條件的單位由有經驗的醫(yī)師實施。對于主動脈瓣環(huán)毀損嚴重、炎癥劇烈、并發(fā)瓣周膿腫者，手術病死率較高，這種情況下使用同種瓣行主動脈根部置換的好處是其具一定活性、抗感染力強、出血風險小、近期手術病死率低、再感染危險小、無需長期抗凝等。缺點是來源有限、易毀損，尤其是在年輕患者遠期有可能需要二次手術。右心系統(tǒng)IE病情一般較輕，瓣膜損害后血流動力學紊亂遠無左心系統(tǒng)嚴重；充分切除病變瓣葉區(qū)域，應用自體心包片修補，多可矯正關閉不全。即使術后瓣膜仍有輕度反流，亦可很好地適應耐受。

一般而言，再發(fā)性lE的發(fā)生率是決定應用瓣膜種類的關鍵因素。Bauernshimitl等報告了138例急性IE的外科治療，采用徹底的根除各種感染組織，換用機械瓣膜矯治關閉不全，輔以術后積極抗感染治療，取得了與置換同種瓣膜相同的結果，早期感染率僅為2%。因此，急性IE手術治療應用機械瓣膜是安全的［９，１０］。

術后治療重點是：(1)改善心功能。長期感染、血流動力學紊亂及體外循環(huán)的打擊，使術后心功能進一步受損，從術后早期心動圖結果來看，雖然患者容量負荷減輕，心肌收縮力反較術前降低。因此，術后早期，應特別強調強心、利尿、擴血管及營養(yǎng)心肌藥物的應用，否則不利于術后恢復。(2)加強抗感染治療，根據(jù)血培養(yǎng)結果應用敏感抗生素。本組病例術后均抗感染4～6周，復查血常規(guī)及血培養(yǎng)正常，在術后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)ＩＥ復發(fā)。在應用抗生素的同時，必須及時監(jiān)測和防治霉菌感染。(3)防治心律失常。室性心律失常是術后早期死亡的主要原因，其主要原因包括低心排、電解質、酸堿平衡紊亂、心包壓塞、藥物（如洋地黃等）中毒及人工瓣膜失靈等。 通過術后正確使用血管活性藥物，改善心臟功能，及時調整電解質及糾正酸堿失衡等措施，可有效避免心律失常的發(fā)生，降低病死率。(4)對于換瓣的患者，注意定期檢測凝血酶原時間 (PT）和國際標準化比值（INR），防止服用華法林不足或過量引起的抗凝并發(fā)癥。(5)全身重要臟器如肝腎等功能的維護。

總之，外科手術是感染性心內膜炎的有效手段［１１，１２］。如能正確把握手術適應證及手術時機，合理選擇手術方式，即使在急性感染期也可取得良好的手術療效。本組病例均為活動期急診手術，其病死率、術后并發(fā)癥和復發(fā)率無明顯升高。

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