【摘要】 目的 探討腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)，按開(kāi)放手術(shù)原則治療結(jié)直腸癌19例的臨床資料，其中右半結(jié)腸切除術(shù)5例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)4例，直腸癌行直腸前切除術(shù)(Dixon術(shù)式)8例，Miles術(shù)式5例。結(jié)果 19例手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間70～180min，平均130min。術(shù)中出血量50～210ml，平均80ml。無(wú)術(shù)后出血、吻合口瘺等并發(fā)癥，1例術(shù)后尿潴留。術(shù)后住院7～10天，平均7.8天。術(shù)后隨訪2～16個(gè)月，平均10個(gè)月，1例肝臟轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)安全可行，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、熟練的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和豐富的開(kāi)腹結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是完成此類(lèi)手術(shù)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;結(jié)直腸腫瘤

自1990年美國(guó)的Jacobs進(jìn)行了世界上首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后，同年Folwer進(jìn)行了腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除。從此腹腔鏡技術(shù)逐漸運(yùn)用于傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)，經(jīng)過(guò)十余年的不斷發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已日臻成熟與完善，其良好的近期及遠(yuǎn)期療效亦已逐漸得到證實(shí)[1] 。本院2009年3月-2011年3月開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)19例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例中男12例，女7例;年齡41～69歲，平均51.6歲。中上段直腸癌8例(距肛緣7cm以上)，低位直腸癌5例，回盲部腫瘤5例，乙狀結(jié)腸癌4例。Dukes分期A期8例，B期4例，C期6例(C1期4例，C2期2例)，D期1例。病理類(lèi)型：高分化腺癌11例，中分化腺癌5例，低分化腺癌2例，管狀腺瘤伴不典型增生1例。

1.2 手術(shù)方法

均采用全麻，取頭低足高截石位。氣腹壓力設(shè)定為15mmHg，臍部10mm作觀察孔，置入腹腔鏡，其余操作孔視病灶位置而定。手術(shù)操作過(guò)程基本同文獻(xiàn)報(bào)道[2]，但應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)直腸前切除術(shù)(Dixon術(shù))：充分暴露盆腔以及Douglas窩，女性患者先以直針懸吊子宮，大致了解腫瘤的位置、大小。解剖腸系膜下動(dòng)、靜脈，清掃根部淋巴結(jié)后離斷。于根部以超聲刀離斷乙狀結(jié)腸、直腸上段系膜，游離相應(yīng)腸段，游離直腸下段時(shí)應(yīng)以超聲刀銳性分離盆腔筋膜臟壁兩層之間的疏松間隙，徹底切除直腸側(cè)韌帶。腫瘤定位不清時(shí)應(yīng)以手指或纖維腸鏡術(shù)中定位，以保證根治的徹底性，取出病變腸段時(shí)應(yīng)保護(hù)切口。本組7例行此術(shù)式。(2)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)(Miles術(shù))：女性患者分離直腸陰道間隙時(shí)常需助手將手指伸入陰道引導(dǎo)。為保證上、下手術(shù)組分離間隙的一致，會(huì)陰手術(shù)組應(yīng)在腹腔鏡操作鉗引導(dǎo)下逐層深入，必要時(shí)常從某一位置率先突破入盆腔，以便于其他部位的分離。本組5例行此術(shù)式。(3)右半結(jié)腸切除術(shù)：解剖出右側(cè)輸尿管，加以保護(hù)，分離右結(jié)腸動(dòng)脈，于根部置鈦夾后離斷。游離回腸末段約15～20cm和升結(jié)腸，清掃結(jié)腸中動(dòng)脈根部之淋巴結(jié)，離斷中動(dòng)脈右支，以無(wú)菌套保護(hù)切口后將游離腸段拉出體外切除、對(duì)端吻合，縫閉系膜孔后回納腹腔。本組2例行此術(shù)式。(4)乙狀結(jié)腸切除術(shù)：手術(shù)操作基本同直腸前切除術(shù)。

2 結(jié)果

全組19例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間70～180min，平均130min。術(shù)中失血50～210ml，平均80ml。無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)輸尿管損傷、術(shù)后出血、吻合口瘺等并發(fā)癥。1例術(shù)后早期尿潴留。術(shù)后住院時(shí)間7～10天，平均7.8天。所有病例未見(jiàn)切緣癌細(xì)胞殘留。全組病例隨訪2～16個(gè)月，平均10個(gè)月。1例肝臟轉(zhuǎn)移，再行介入治療。

3 討論

國(guó)內(nèi)外大量研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是一種很好的方法。本組患者腫瘤距切緣平均5.0cm，平均清掃淋巴結(jié)12.6枚，短期內(nèi)出現(xiàn)1例肝轉(zhuǎn)移，與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)顯著差異[3]，且并未增加術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率[4]。但如何選擇合適的病例、手術(shù)技術(shù)的提高以及并發(fā)癥的防治仍有值得探討的地方。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床研究目前在全世界范圍內(nèi)獲得較廣泛開(kāi)展，是腹腔鏡消化系腫瘤外科中最成熟的手術(shù)方式。能否在手術(shù)中與開(kāi)腹手術(shù)一樣對(duì)腫瘤的淋巴結(jié)清掃完全是腹腔鏡推廣的關(guān)鍵。大量的臨床試驗(yàn)也證實(shí)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤根治上能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的療效。Koekerling等[5]認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在原則上符合腫瘤切除的要求。Franklin等[6]于1996年報(bào)道了191例腹腔鏡和224例開(kāi)放式結(jié)直腸癌手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究，兩者在淋巴結(jié)清除數(shù)目、切除腸段長(zhǎng)度和腫瘤上下切端長(zhǎng)度上差異無(wú)顯著性。金紅旭等[7]研究證實(shí)腹腔鏡技術(shù)行結(jié)直腸癌根治術(shù)安全可行，切除范圍能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的水平。但由于病例少，且隨訪時(shí)間短，有待于進(jìn)一步積累更多的病例和經(jīng)驗(yàn)。

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6 Franklin ME，Kazantsev GB，Abrego D，et al. Laparoscopic surgery for stage Ⅲ colon cancer: long term followup. Surg Endosc，2000，14(7):612-616.

7 金紅旭，張雪峰，李瑾.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的臨床對(duì)比.消化外科，2005，4(1):10-13.