作者：唐云波，李德福，岳現文，高炳玉

【摘要】 目的：探討局部復發性直腸癌再次手術治療的療效。方法：統計33例接受再次手術治療的局部復發性直腸癌的臨床資料，比較初次與再次手術的手術時間、出血量以及并發癥，分析療效以及影響療效的因素。結果: 33例中有23例(69.7%)行根治性切除術，10例行姑息性切除術。再次手術的手術時間長、出血多，吻合口瘺、肺部感染及傷口感染的發生率高，其中手術時間、出血量、肺部感率差異有統計學意義(P≤0.002)。全組1，2，3及4年生存率分別為96.8%、50.8%、28.6%及19.1%。根治性切除組的1，2，3及4年生存率分別為100.0%、65.4%、37.4%及24.9%，姑息性切除術組的1年和2年生存率分別為90.0%和20.0%，兩組生存曲線比較差異有統計學意義(χ2=11.038，P=0.001)。年齡及再次手術后放化療不是影響預后的主要因素。結論:對直腸癌術后局部復發患者，只要掌握好手術指征、嚴格選擇患者、作好圍術期充分準備和相應治療，再次手術仍然能夠獲得良好效果。

【關鍵詞】 直腸;癌;外科手術;再手術

[ABSTRACT] Objective: To investigate effect of reoperation on locally recurrent rectal carcinoma. Methods:Collected the clinical data of 33 cases with locally recurrent rectal carcinoma， made a comparision between primary operation and the second operation on operation time， blood loss and complication， analysed curative effect and in fluencing factors. Results: 23(69.70%) cases accepted radical resection and 10 cases accepted palliative operation. With longer operation time and more blood loss， the second operation had a higher rate of stoma fistula， pulmonary infection and wound infection， and the differences of operation time， blood loss and pulmonary infection was statistically significant(P≤0.002). The 1， 2， 3 and 4year survival rate of total group were 96.8%， 50.8%， 28.6% and 19.1% respectively. The 1， 2， 3 and 4year survival rate of radical resection group was 100.0%， 65.4%， 37.4% and 24.9% respectively， the 1 and 2year survival rate of palliative operation group was 90.0% and 20.0% respectively， the difference of survival curve in two groups was statistically significant(χ2=11.038， P=0.001). Age and postoperationary radiotherapychems were not main influencing factors on prognosis. Conclusion: With strict operation indication， sufficient preopera preparation and energetic therapy， surgical treatment of locally recurrent rectal carcinoma can also obtain good effect.

[KEY WORDS] Rectal; Carcinoma; Surgery; Resurgery

直腸癌的發病率呈逐年上升的趨勢，目前手術仍然是直腸癌治療的主要手段，然而術后復發是常見現象[1]。隨著手術技術的發展，對于一些局部復發的病例仍可采取手術治療[2]。云南省紅河州瀘西縣人民醫院和眉山市人民醫院在2000年5月～2006年5月期間共對33例局部復發的直腸癌患者進行了再次手術治療，為了總結復發性直腸癌再次手術治療的經驗和療效，進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組再次手術治療的直腸癌患者共33例，男性19例，女性14例。年齡32～69歲，平均(46.91±7.47)歲。合并糖尿病1例，高血壓3例，心率失常1例，慢性阻塞性肺病1例，既往有闌尾切除術史2例，子宮肌瘤切除術史1例。第1次手術術式：前切除21例，Miles術9例，經肛局部切除3例。Dukes分期：B期17例，C期16例。33例病理學診斷均為腺癌，其中粘液腺癌和低分化腺癌13例。術后接受根治性放療的3例，接受化療的10例。第1次手術至診斷為復發的時間為11～42個月，平均(18.16±5.26)月。

1.2 再手術治療的適應證

①患者全身情況良好，沒有重要臟器功能不全，沒有營養不良;②前切除術者復發僅局限于吻合口及其周圍淋巴結;③Miles術后僅有會陰部復發而沒有盆腔淋巴復發和遠隔轉移;④會陰部復發腫瘤局限，未浸潤盆壁，沒有下肢水腫、尿路梗阻、坐骨神經痛等表現。再次手術前除常規的術前準備外，對于年齡較大的患者均作肺功能檢查，有15例患者再次手術前進行了放、化療。

1.3 統計學處理

通過電話、書信以及門診隨訪獲得再次手術后隨訪資料，所有數據用SPSS13.0統計軟件包處理，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，均數用(±s)表示，KaplanMeier法及Logrank test作生存分析，P<0.05有統計學意義。

2 結果

33例中有23例(69.7%)行根治性切除術 ，其中行Miles術16例，Hartmann術4例，前切除術 2例，會陰腫塊切除加陰道修補術1例。其余10例中腫瘤浸潤盆壁3例，伴主動脈旁淋巴結轉移4例，多個腸襻受累2例，子宮及陰道浸潤1例，僅行姑息性切除術。無術中、術后死亡，吻合口瘺5例，肺部感染12例，傷口感染6例。

將初次和再次手術的術中情況及術后恢復情況進行比較，再次手術的手術時間長，出血多，吻合口瘺、肺部感染及傷口感染的發生率高，其中手術時間、出血量、肺部感率差異有統計學意義(P≤0.002)，見表1。 表1 初次與再次手術情況比較

33例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月～48個月，平均隨訪(24.68±8.57)個月。全組1，2，3及4年生存率分別為96.8%、50.8%、28.6%及19.1%，如圖1。根治性切除組的1，2，3及4年生存率分別為100.0%、65.4%、37.4%及24.9%，姑息性切除術組的1年和2年生存率分別為90.0%和20.0%，兩組生存曲線比較差異有統計學意義(χ2=11.038，P=0.001)，如圖2。年齡小于50歲的患者1，2及3年生存率分別為100.0%、58.4%及31.0%，年齡大于50歲的患者1，2及3年生存率分別為88.9%、33.3%及22.2%，兩組生存曲線比較差異無統計學意義(χ2=1.985，P=0.159)，如圖3。術后未接受放、化療的患者1，2及3年生存率分別為100.0%、59.6%及41.7%，接受放、化療的患者1，2及3年生存率分別為100.0%、36.4%及9.1%，兩組生存曲線比較差異無統計學意義(χ2=1.931， P=0.165)，如圖4。圖1 全組生存曲線圖3 不同年齡組生存曲線圖2 根治性、姑息性切除生存曲線 圖4 放化療與未放化療組生存曲線

3 討論

直腸癌術后局部復發率可高達35%～45%，隨著TME術式的應用才有所減低，但仍然高達10%以上[3，4]。其中有部分患者復發僅局限于吻合口及其周圍淋巴結，或術后僅有會陰部復發而沒有盆腔淋巴復發和遠隔轉移，無明顯盆壁浸潤的表現[5]，同時沒有重要臟器功能不全以及營養不良，全身情況較好。對于此類患者可以考慮再次手術治療。就目前報道來看，再次手術治療也能夠獲得很好的療效，如Sardi等[2]統計發現，接受再次手術者平均存活時間為29.9個月(6～125個月)，而復發后未接受手術、自然發展的患者存活時間僅為 7個月(4～72個月)。鮑學斌等[6]報道，48例復發性直腸癌接受再次手術治療，其中33例行根治術，15例行姑息性手術，根治術組和姑息性手術組中位生存期分別為35.2個月和13個月，再次手術5年生存率為34.8%，療效滿意。

本組病例復發病灶均行手術切除(100.00%)，其中有23例(69.7%)行根治性切除術，全組1，2，3年及4年生存率分別為96.8%、50.8%、28.6%及19.1%，雖然低于相關報道，但與未再次手術的患者相比[5]有明顯的改善。這里我們進一步分析了影響再次手術的相關因素，發現根治性切除組的生存率更高，分別為100.0%、65.4%、37.4%及24.9%，姑息性切除組無3年存活者，兩組生存曲線比較差異有統計學意義(χ2=11.038，P=0.001)。因此，術前判斷再次手術能否行根治性切除十分重要，根據情況對部分全身情況確實允許的患者再次手術前可以給予適當的放化療，以提高根治性切除率。另外，提高根治性切除率的關鍵在于早期發現復發癌灶，所以，應對直腸癌患者作嚴密的術后隨訪和定期檢查。年齡往往是影響患者預后的主要因素之一，本組中以50歲為界，雖然小齡組1，2及3年生存率分別大于大齡組，但兩組生存曲線比較差異無統計學意義(χ2=1.985，P=0.159)。初次手術后放化療多能延長患者生存期，但本組再次手術的患者中接受放化療者，1，2及3年生存率并未見提高，相反2年及3年生存率有所下降(χ2=1.931，P=0.165)。這可能是因為兩次手術打擊再加上放化療的不良反應，使患者全身情況下降，免疫力減低，導致生存期反而縮短。所以，再次手術后是否行放化療有待進一步研究。

患者再次手術時全身情況已明顯不如初次手術，術中情況也更差，因此增加了手術難度和術中、術后并發癥機率。經過比較我們發現，再次手術的手術時間長，出血多，吻合口瘺、肺部感染及傷口感染的發生率高，尤其是手術時間、出血量及肺部感率差異更明顯(P≤0.002)。因此，要求術前要有更充分的準備，尤其是心肺功能的檢查更有必要，對于合并癥最好有相關科室的配合治療，術后需加強支持治療。術中解剖不清，對臨近結構的損傷和大出血是再次手術最常遇到的困難。我們有1例患者就是因為損傷骶前靜脈叢止血困難，出血較多，最終還是借助圖釘以明膠海綿及止血紗布壓迫止血成功。所以揭育疇等[7]提倡：①腫瘤切除前應預先結扎髂內動脈，減少出血;②仔細解剖雙側輸尿管，必要時行輸尿管插管，易于辨認;③防止骶前大出血，備好大紗條及止血用的圖釘等;④如不能根治切除，在不能切除部位放置銀夾，便于術后放療;⑤單純會陰復發腫物，局限又與盆腔無明顯關系者，可行包塊切除，或者連同陰道后壁一并切除。

所以，直腸癌術后局部復發可以再次手術治療，只要掌握好手術指征，嚴格選擇患者，作好圍術期充分準備和相應治療，再次手術仍然能夠獲得良好效果。