作者：唐云波，李德福，岳現(xiàn)文，高炳玉

【摘要】 目的：探討局部復發(fā)性直腸癌再次手術(shù)治療的療效。方法：統(tǒng)計33例接受再次手術(shù)治療的局部復發(fā)性直腸癌的臨床資料，比較初次與再次手術(shù)的手術(shù)時間、出血量以及并發(fā)癥，分析療效以及影響療效的因素。結(jié)果: 33例中有23例(69.7%)行根治性切除術(shù)，10例行姑息性切除術(shù)。再次手術(shù)的手術(shù)時間長、出血多，吻合口瘺、肺部感染及傷口感染的發(fā)生率高，其中手術(shù)時間、出血量、肺部感率差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.002)。全組1，2，3及4年生存率分別為96.8%、50.8%、28.6%及19.1%。根治性切除組的1，2，3及4年生存率分別為100.0%、65.4%、37.4%及24.9%，姑息性切除術(shù)組的1年和2年生存率分別為90.0%和20.0%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.038，P=0.001)。年齡及再次手術(shù)后放化療不是影響預后的主要因素。結(jié)論:對直腸癌術(shù)后局部復發(fā)患者，只要掌握好手術(shù)指征、嚴格選擇患者、作好圍術(shù)期充分準備和相應治療，再次手術(shù)仍然能夠獲得良好效果。

【關(guān)鍵詞】 直腸;癌;外科手術(shù);再手術(shù)

[ABSTRACT] Objective: To investigate effect of reoperation on locally recurrent rectal carcinoma. Methods:Collected the clinical data of 33 cases with locally recurrent rectal carcinoma， made a comparision between primary operation and the second operation on operation time， blood loss and complication， analysed curative effect and in fluencing factors. Results: 23(69.70%) cases accepted radical resection and 10 cases accepted palliative operation. With longer operation time and more blood loss， the second operation had a higher rate of stoma fistula， pulmonary infection and wound infection， and the differences of operation time， blood loss and pulmonary infection was statistically significant(P≤0.002). The 1， 2， 3 and 4year survival rate of total group were 96.8%， 50.8%， 28.6% and 19.1% respectively. The 1， 2， 3 and 4year survival rate of radical resection group was 100.0%， 65.4%， 37.4% and 24.9% respectively， the 1 and 2year survival rate of palliative operation group was 90.0% and 20.0% respectively， the difference of survival curve in two groups was statistically significant(χ2=11.038， P=0.001). Age and postoperationary radiotherapychems were not main influencing factors on prognosis. Conclusion: With strict operation indication， sufficient preopera preparation and energetic therapy， surgical treatment of locally recurrent rectal carcinoma can also obtain good effect.

[KEY WORDS] Rectal; Carcinoma; Surgery; Resurgery

直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，目前手術(shù)仍然是直腸癌治療的主要手段，然而術(shù)后復發(fā)是常見現(xiàn)象[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，對于一些局部復發(fā)的病例仍可采取手術(shù)治療[2]。云南省紅河州瀘西縣人民醫(yī)院和眉山市人民醫(yī)院在2000年5月～2006年5月期間共對33例局部復發(fā)的直腸癌患者進行了再次手術(shù)治療，為了總結(jié)復發(fā)性直腸癌再次手術(shù)治療的經(jīng)驗和療效，進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組再次手術(shù)治療的直腸癌患者共33例，男性19例，女性14例。年齡32～69歲，平均(46.91±7.47)歲。合并糖尿病1例，高血壓3例，心率失常1例，慢性阻塞性肺病1例，既往有闌尾切除術(shù)史2例，子宮肌瘤切除術(shù)史1例。第1次手術(shù)術(shù)式：前切除21例，Miles術(shù)9例，經(jīng)肛局部切除3例。Dukes分期：B期17例，C期16例。33例病理學診斷均為腺癌，其中粘液腺癌和低分化腺癌13例。術(shù)后接受根治性放療的3例，接受化療的10例。第1次手術(shù)至診斷為復發(fā)的時間為11～42個月，平均(18.16±5.26)月。

1.2 再手術(shù)治療的適應證

①患者全身情況良好，沒有重要臟器功能不全，沒有營養(yǎng)不良;②前切除術(shù)者復發(fā)僅局限于吻合口及其周圍淋巴結(jié);③Miles術(shù)后僅有會陰部復發(fā)而沒有盆腔淋巴復發(fā)和遠隔轉(zhuǎn)移;④會陰部復發(fā)腫瘤局限，未浸潤盆壁，沒有下肢水腫、尿路梗阻、坐骨神經(jīng)痛等表現(xiàn)。再次手術(shù)前除常規(guī)的術(shù)前準備外，對于年齡較大的患者均作肺功能檢查，有15例患者再次手術(shù)前進行了放、化療。

1.3 統(tǒng)計學處理

通過電話、書信以及門診隨訪獲得再次手術(shù)后隨訪資料，所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，均數(shù)用(±s)表示，KaplanMeier法及Logrank test作生存分析，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

33例中有23例(69.7%)行根治性切除術(shù) ，其中行Miles術(shù)16例，Hartmann術(shù)4例，前切除術(shù) 2例，會陰腫塊切除加陰道修補術(shù)1例。其余10例中腫瘤浸潤盆壁3例，伴主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，多個腸襻受累2例，子宮及陰道浸潤1例，僅行姑息性切除術(shù)。無術(shù)中、術(shù)后死亡，吻合口瘺5例，肺部感染12例，傷口感染6例。

將初次和再次手術(shù)的術(shù)中情況及術(shù)后恢復情況進行比較，再次手術(shù)的手術(shù)時間長，出血多，吻合口瘺、肺部感染及傷口感染的發(fā)生率高，其中手術(shù)時間、出血量、肺部感率差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.002)，見表1。 表1 初次與再次手術(shù)情況比較

33例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月～48個月，平均隨訪(24.68±8.57)個月。全組1，2，3及4年生存率分別為96.8%、50.8%、28.6%及19.1%，如圖1。根治性切除組的1，2，3及4年生存率分別為100.0%、65.4%、37.4%及24.9%，姑息性切除術(shù)組的1年和2年生存率分別為90.0%和20.0%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.038，P=0.001)，如圖2。年齡小于50歲的患者1，2及3年生存率分別為100.0%、58.4%及31.0%，年齡大于50歲的患者1，2及3年生存率分別為88.9%、33.3%及22.2%，兩組生存曲線比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.985，P=0.159)，如圖3。術(shù)后未接受放、化療的患者1，2及3年生存率分別為100.0%、59.6%及41.7%，接受放、化療的患者1，2及3年生存率分別為100.0%、36.4%及9.1%，兩組生存曲線比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.931， P=0.165)，如圖4。圖1 全組生存曲線圖3 不同年齡組生存曲線圖2 根治性、姑息性切除生存曲線 圖4 放化療與未放化療組生存曲線

3 討論

直腸癌術(shù)后局部復發(fā)率可高達35%～45%，隨著TME術(shù)式的應用才有所減低，但仍然高達10%以上[3，4]。其中有部分患者復發(fā)僅局限于吻合口及其周圍淋巴結(jié)，或術(shù)后僅有會陰部復發(fā)而沒有盆腔淋巴復發(fā)和遠隔轉(zhuǎn)移，無明顯盆壁浸潤的表現(xiàn)[5]，同時沒有重要臟器功能不全以及營養(yǎng)不良，全身情況較好。對于此類患者可以考慮再次手術(shù)治療。就目前報道來看，再次手術(shù)治療也能夠獲得很好的療效，如Sardi等[2]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，接受再次手術(shù)者平均存活時間為29.9個月(6～125個月)，而復發(fā)后未接受手術(shù)、自然發(fā)展的患者存活時間僅為 7個月(4～72個月)。鮑學斌等[6]報道，48例復發(fā)性直腸癌接受再次手術(shù)治療，其中33例行根治術(shù)，15例行姑息性手術(shù)，根治術(shù)組和姑息性手術(shù)組中位生存期分別為35.2個月和13個月，再次手術(shù)5年生存率為34.8%，療效滿意。

本組病例復發(fā)病灶均行手術(shù)切除(100.00%)，其中有23例(69.7%)行根治性切除術(shù)，全組1，2，3年及4年生存率分別為96.8%、50.8%、28.6%及19.1%，雖然低于相關(guān)報道，但與未再次手術(shù)的患者相比[5]有明顯的改善。這里我們進一步分析了影響再次手術(shù)的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)根治性切除組的生存率更高，分別為100.0%、65.4%、37.4%及24.9%，姑息性切除組無3年存活者，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.038，P=0.001)。因此，術(shù)前判斷再次手術(shù)能否行根治性切除十分重要，根據(jù)情況對部分全身情況確實允許的患者再次手術(shù)前可以給予適當?shù)姆呕煟蕴岣吒涡郧谐省Ａ硗猓岣吒涡郧谐实年P(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)癌灶，所以，應對直腸癌患者作嚴密的術(shù)后隨訪和定期檢查。年齡往往是影響患者預后的主要因素之一，本組中以50歲為界，雖然小齡組1，2及3年生存率分別大于大齡組，但兩組生存曲線比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.985，P=0.159)。初次手術(shù)后放化療多能延長患者生存期，但本組再次手術(shù)的患者中接受放化療者，1，2及3年生存率并未見提高，相反2年及3年生存率有所下降(χ2=1.931，P=0.165)。這可能是因為兩次手術(shù)打擊再加上放化療的不良反應，使患者全身情況下降，免疫力減低，導致生存期反而縮短。所以，再次手術(shù)后是否行放化療有待進一步研究。

患者再次手術(shù)時全身情況已明顯不如初次手術(shù)，術(shù)中情況也更差，因此增加了手術(shù)難度和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥機率。經(jīng)過比較我們發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)的手術(shù)時間長，出血多，吻合口瘺、肺部感染及傷口感染的發(fā)生率高，尤其是手術(shù)時間、出血量及肺部感率差異更明顯(P≤0.002)。因此，要求術(shù)前要有更充分的準備，尤其是心肺功能的檢查更有必要，對于合并癥最好有相關(guān)科室的配合治療，術(shù)后需加強支持治療。術(shù)中解剖不清，對臨近結(jié)構(gòu)的損傷和大出血是再次手術(shù)最常遇到的困難。我們有1例患者就是因為損傷骶前靜脈叢止血困難，出血較多，最終還是借助圖釘以明膠海綿及止血紗布壓迫止血成功。所以揭育疇等[7]提倡：①腫瘤切除前應預先結(jié)扎髂內(nèi)動脈，減少出血;②仔細解剖雙側(cè)輸尿管，必要時行輸尿管插管，易于辨認;③防止骶前大出血，備好大紗條及止血用的圖釘?shù)?④如不能根治切除，在不能切除部位放置銀夾，便于術(shù)后放療;⑤單純會陰復發(fā)腫物，局限又與盆腔無明顯關(guān)系者，可行包塊切除，或者連同陰道后壁一并切除。

所以，直腸癌術(shù)后局部復發(fā)可以再次手術(shù)治療，只要掌握好手術(shù)指征，嚴格選擇患者，作好圍術(shù)期充分準備和相應治療，再次手術(shù)仍然能夠獲得良好效果。