【摘要】 目的 觀察結腸成形術在低位直腸癌保肛手術中的應用價值。方法 觀察組34例(結腸成形術低位直腸或肛管吻合)和對照組42例(結腸與遠端直腸或肛管直接吻合)兩組患者肛門控便功能恢復情況及并發癥發生率。結果 肛門功能觀察組大便控制明顯優于對照組，術后6個月觀察組平均3次/d，對照組平均8.5次/d;術后12個月觀察組平均1.5次/d，對照組平均5次/d，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論 結腸成形術后肛門功能恢復明顯優于直接吻合組。

【關鍵詞】 結腸成形術;低位直腸癌;保肛手術;肛門功能

【Abstract】 Objective To observe the clinical value of sigmoid coloplasty in the lower rectal cancer surgery.Methods Thirtyfour patients underwent sigmoid coloplasty(treatment group)while 42 patients received straight sigmoidorectostomy(control group).Anal function and complication rate were assessed and compared between the two groups.Results Average stool frequency were 3 times a day in the observation group and 8.5 times a day in the control group after 6 months.Average stool frequency was 1.5 times a day in the experimental group and 5 times a day in the control group after 12 months.There was significant difference between the two groups 12 month after operation(P<0.01).Conclusion Compared with straightsigmoidorectostomy，coloplasty pouch applied in the lower rectal cancer surgery can significantly improve the anal function without increasing complication rate.

【Key words】 coloplasty pouch;lower rectal cancer;sphincterpreserving surgery;anal function

低位直腸癌(1ow rectal cancer)是指距齒狀線5 cm以內的直腸癌。按傳統觀點，低位直腸癌的經典術式是Miles術式。隨著直腸外科理論和吻合器械的發展，低位直腸癌的保肛手術在外科治療中得到廣泛應用，傳統結腸斷端與下段直腸或肛管作直接端端吻合(直接吻合)，因保肛術后殘余直腸過少，從而導致肛門括約肌、肛墊及盆腔植物神經叢不同程度的損傷，因此保肛之后，常伴隨控便能力的障礙。術后多數患者排便習慣變化明顯，排便功能受到影響，常出現“直腸低位前切除術后綜合征”[1]，Z’graggen等[2]應用結腸成形術來改善患者術后癥狀，通過增加新建直腸的容量以及改變貯袋動力學來改善患者術后排便控制能力和功能。本研究對濰坊市人民醫院肛腸外科2007年12月～2009年12月確診需手術保肛治療低位直腸癌患者76例，隨機進行結腸斷端與下段直腸或肛管作直接端端吻合術(直接吻合)和橫形結腸成形結腸與下段直腸或肛管吻合的吻合術式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

腫瘤距肛緣4.0～8.0 cm，平均4.9 cm，全組病例術前均經纖維結腸鏡及病理檢查證實為直腸癌。①直接吻合組:男25例，女17例，年齡43～71(平均54.6±3.8)歲，Dukes A期5例，Dukes B期16例，Dukes C期21例。②結腸成形術組:男20例，女14例，年齡40～70(平均49.6±6.1)歲，Dukes A期6例，Dukes B期15例，Dukes C期13例。兩組在病理類型、Dukes分期、性別和年齡分布上均無明顯差異(P>0.05)。均按手術適應證行標準直腸系膜切除(TME)，術后病理均為直腸腺癌。

1.2 手術方法

常規切開入腹探查后，游離乙狀結腸系膜，解剖出腸系膜下動、靜脈，并于距腸系膜下血管根部0.5 cm結扎、切斷。保留降結腸、乙狀結腸邊緣血管，盡量保證乙狀結腸的長度，保證兩端切緣干凈，保護盆腔自主神經，直接吻合組則行乙狀結腸斷端與直腸殘端直接吻合，貯袋成形是在結腸斷端上4～6 cm系膜對側縱行腸管切開6～8 cm，然后橫行縫合形成結腸貯袋，結腸殘端作荷包縫合，埋入吻合器抵釘座，擴肛置入吻合器完成結腸肛管吻合，吻合口距肛緣2～5 cm.充氣試驗檢查吻合效果是否滿意，不做預防性腸道造瘺術。

1.3 術后肛門功能評價

術后6、12個月，在夜間逸便、分辨排氣排便和不能控制排氣等方面，分別對兩組進行肛門功能評價。

1.4 統計學處理

采用Wilcoxon rank sum test和χ2檢驗對研究結果進行統計學處理，使用SPSS 13.0軟件包進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術并發癥情況

全組均順利完成手術，無術中死亡患者。直接吻合組術后發生吻合口出血1例，吻合口狹窄2例，肺部感染3例，切口感染3例，無吻合口瘺，術后并發癥發生率21.4%;結腸成形術組分別為肺部感染2例，切口感染3例，無吻合口狹窄，無吻合口瘺，術后并發癥發生率14.7%，兩組間無明顯差異(P>0.05)。并發癥均經引流、抗炎、擴張等治療后治愈。

2.2 控制排便和排便感覺功能

兩組術后均進行提肛運動等功能鍛煉，術后6、12個月結腸成形術組每日排便次數分別為3次/d和1.5次/d，直接吻合組分別為8.5次/d和5次/d，兩組比較有統計學差異(P<0.01)。在夜間逸便、分辨排氣排便和不能控制排氣方面比較兩組有統計學差異(P<0.05)，結腸成形組排便感覺功能明顯優于直接吻合組(表1)。表1 術后6、12個月肛門排便功能評價

3 討論

直腸低位前切除術后綜合征[1]產生的重要原因是新建直腸的容量及順應性下降，此外術中支配括約肌的神經損傷，植入吻合器時括約肌的損傷以及術后結腸長度的減少也是主要因素[34]。結腸貯袋的應用是為了處理低位直腸癌保肛術后患者排便次數增多、排便急迫感、輕度失禁等前切除術后綜合征[1]而出現的。1986年，Lazorthes[5]和Parc[6]首次報道采用結腸J型貯袋與肛管吻合，并經臨床試驗證明，與結腸肛管直接吻合相比，肛門功能得到了明顯的提高。近年Hida等[7]進行了有關結腸J形貯袋直腸(肛管)吻合與直接吻合的對照研究，認為結腸貯袋吻合術排便功能優于直接吻合，有效地改善了上述的不足，使得保肛術后的控便問題有了顯著的改善。但結腸J形貯袋需要足夠的結腸作貯袋，且常需要游離結腸脾曲的橫結腸，部分患者出現便秘，常需服瀉劑緩解癥狀。而結腸成形重建直腸壺腹是結腸貯袋的一種形式。目前認為結腸成形術改善排便功能的機制為通過將結直腸吻合口近段的結腸壁縱切橫縫，構建一橫行貯袋，使構建后的直腸容積增大，同時因正常的結腸動力生理被打斷，影響貯袋及遠端結腸的正常的蠕動功能，從而減少排便次數，緩解前切除術后綜合征。即按根治術的需要切除腫瘤所在的腸段后，在近端沿結腸帶縱向切開腸壁3～5 cm，然后在切口中分外側牽引腸壁，行橫向縫合，即所謂“縱切橫縫”。其與J形結腸貯袋相比操作簡單，安全可靠，不需要足夠的結腸作貯袋而節約了結腸，減少了吻合口的張力[8]。新建的結腸貯袋除提供了更大的直腸容積外，橫行縫合在一定程度上還降低或抵消了末段結腸的蠕動力[9]。前切除后通過采用結腸貯袋成形術能夠增加重建直腸的容量，可明顯改變早期肛門直腸排便的功能[10]。

本研究結果顯示，結腸成形術組34例中術后僅有部分患者存在排便障礙，術后6個月僅2例患者不能控制稀便，1例不能控制排氣，且1年后恢復正常的控便功能，而直接吻合組術后6個月有4例漏稀便，有6例不能控制排氣，經過鍛煉，仍有部分患者不能恢復正常的肛門功能。現在普遍認為結腸貯袋的長短會影響排便功能，太長則術后患者排便困難，還容易發生壺腹炎，Harris等[11]統計重建10 cm左右的直腸，引起術后便秘的發生率為25%～48%;太短則患者排便次數較多，且會發生大便失禁，失去了做貯袋的意義。新加坡Ho等[12]學者認為貯袋以5～6 cm比較合適，我科重建的結腸貯袋長約為5 cm.

查閱文獻和結合本組病例，低位直腸癌保肛術常見并發癥為吻合口瘺、吻合口狹窄、壺腹炎、術后便秘等。直接吻合組和結腸成形術組術后并發癥發生率無差異，無吻合口瘺發生，我們認為吻合口遠近端腸管良好的血運和無張力吻合是預防吻合口瘺的關鍵，但由于本組病例不多，有待進一步觀察。術后便秘為結腸貯袋的常見并發癥，結腸成形術組1年半后有2例病人發生便秘，但程度較輕，定期服用緩瀉劑可恢復正常排便功能。

結腸成形低位直腸(肛管)吻合術治療低位直腸癌，術中操作簡單，重新建立了良好的貯糞功能，能明顯改善低位直腸癌患者保肛術后的排便功能，較單純結腸直腸(肛管)吻合術有較大的優越性，是一種最大限度地改善低位直腸癌患者術后排便控制及感覺功能的手術方法，改善了低位直腸癌保肛手術患者術后的生活質量。