【摘要】 目的 探討腹腔鏡直腸癌手術(shù)的體位擺放及對術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 對11例腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者采用在麻醉前進(jìn)行改良截石位以及“人”字位的體位擺放。結(jié)果 11例手術(shù)操作無一例受體位影響;患者術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用在患者麻醉前進(jìn)行改良截石位以及“人”字位的體位擺放有利于提高患者的舒適度，減少截石位術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;直腸癌;體位

[Abstract] Objective To explore the influence of position for postoperative complications of laparoscopic surgery for rectal cancer.Methods The improved lithotomy position and the herringbone position were taken before 11 patients who underwent laparoscopic surgery for rectal cancer were anesthetized.Results 11 operations were not influenced by the position. No obvious complications were observed after operation.Conclusion Taking improved lithotomy position and the herringbone position can enhance the comfort degree of patients before anesthetized， which can reduce the postoperative complications and improve the safety of operation to some extent as well.

[Key words] laparoscopy; rectal cancer;position

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和超聲刀等設(shè)備的推廣，近年來腹腔鏡直腸癌手術(shù)有了較大發(fā)展[1，2]。美國COST研究小組隨機(jī)對比研究發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)生存率差異無顯著性，而腹腔鏡手術(shù)組的住院時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用時間明顯縮短。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有盆腔內(nèi)視野好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，雖然2008年NCCN中英文版指南中均未提及，但國內(nèi)外諸多前瞻性研究結(jié)果均提示手術(shù)效果和遠(yuǎn)期療效良好[3]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)因操作要求，手術(shù)患者需要安置頭低臀高截石位;又因該手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，所以，患者的體位擺放對手術(shù)的順利進(jìn)行和減少術(shù)后并發(fā)癥尤為重要。本院自2009年5月-2010年4月共完成此類手術(shù)11例，采用在麻醉前進(jìn)行改良截石位和“人”字位的體位擺放，都取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11例，男7例，女4例;年齡34～76歲，體重45.5～76kg，手術(shù)時間3.5～4.5h，其中經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)7例，采用改良截石位。經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)4例，采用“人”字位。

1.2 方法

1.2.1 改良截石位擺放法 在麻醉前患者清醒時進(jìn)行體位擺放，患者仰臥于手術(shù)臺上，支腿架不宜過高，應(yīng)與大腿在仰臥屈髖時的高度相等，支腿架上墊雙層棉墊，然后請患者主動配合將雙腿置于截石位腿架上。患者下肢呈髖關(guān)節(jié)屈曲90°～100°，外展45°，膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°，二腿分開角度80°～90°為宜，腿托托在小腿肌肉豐滿的部位，使小腿處于水平或稍向上傾斜位。并使會陰部略超出背板床沿，方便暴露肛門。同時為便于站在患者右側(cè)的手術(shù)者操作，右側(cè)支腿架放置較低位置。然后詢問患者大腿內(nèi)側(cè)以及膝關(guān)節(jié)是否舒適，是否處于功能位，得到首肯后用約束帶固定好，取下腿板，注意遮蓋患者的會陰部及保暖。雙上肢放于身體兩側(cè)予中單固定。肩部墊雙層棉墊以肩托固定。

1.2.2 “人”字位擺放法 在麻醉前患者清醒時進(jìn)行體位擺放，患者仰臥于手術(shù)臺，分別將兩塊活動腿板平行外展30°，使兩下肢成60°夾角。并使會陰部略超出背板床沿，方便暴露肛門。然后詢問患者體位有無不適感，得到首肯后用約束帶固定好雙下肢。雙上肢放于身體兩側(cè)予中單固定。肩部墊雙層棉墊以肩托固定。

2 結(jié)果

11例手術(shù)無一例受體位影響，手術(shù)均順利完成。術(shù)后24h訪視，改良截石位中有1例患者出現(xiàn)了右下肢脹痛，檢查確定是下肢靜脈血栓，經(jīng)抗凝、溶栓治療后好轉(zhuǎn)。其余患者均無不適感和并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

舒適護(hù)理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的要求。它是一種整體的、個性化的、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式。其目的是使患者在生理、心理、社會靈魂上達(dá)到最佳狀態(tài)，或縮短、降低不愉快程度[4]。現(xiàn)代手術(shù)室護(hù)理不再是單純配合醫(yī)生實施手術(shù)，還要考慮患者的心理和社會因素對手術(shù)效果的影響。采用在麻醉前患者清醒、可以交流、配合的情況下進(jìn)行體位擺放，可使患者感受到舒適和被尊重，在心理上獲得滿足感和安全感，既拉近了病人和醫(yī)護(hù)人員之間的距離，緩解了護(hù)患矛盾，同時，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造良好的條件，使患者早日康復(fù)，充實了以人為本的整體護(hù)理內(nèi)涵。且操作者操作省時、方便，可提高工作效率。若麻醉后進(jìn)行體位擺放，由于病人已處于全身麻醉狀態(tài)，肌肉松弛、意識喪失、無自主運(yùn)動的能力，所以每一步操作均由操作者來完成，所用時間較長，操作者費力，并且操作者是憑經(jīng)驗按功能位進(jìn)行體位擺放，如果著力點不當(dāng)，支墊物不合適，操作粗暴，動作不協(xié)調(diào)，可導(dǎo)致患者大腿過度外展，超過其所承受的生理限度，極易造成解剖性并發(fā)癥。

手術(shù)體位中由截石位引發(fā)的并發(fā)癥最為常見，諸如神經(jīng)損傷、血管受壓、軟組織損傷以及體位性低血壓等[5]。傳統(tǒng)截石位支腿架的托腿板托住大腿腘窩處且小腿下垂，其著力點正好壓迫腘窩的動靜脈，長時間的血液回流受阻，血管內(nèi)血液淤滯，易導(dǎo)致缺氧及血栓形成，尤其是年齡較大和血液粘滯性較高的患者更易發(fā)生下肢靜脈血栓。且腓總神經(jīng)沿股二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣向下斜行，繞過腓骨小頭后方出腘窩，此處距皮膚最近，傳統(tǒng)支腿架托大腿后，托腿板極易壓迫此處，加之手術(shù)助手常常無意地壓迫病人的膝關(guān)節(jié)，很容易造成腓總神經(jīng)損傷。采用改良截石位是用改良支腿架托板托住小腿，因其著力點在小腿肌肉豐滿處，腘窩壓迫減輕，不易造成腓總神經(jīng)損傷，又因托住小腿后使小腿保持平行或向上位置，血液通暢，循環(huán)良好，不會影響下肢靜脈血液回流，可有效避免下肢靜脈血栓的形成。但在術(shù)中出血、外周血管病變、肥胖等因素存在時，仍會有下肢筋膜間隔綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。在術(shù)后恢復(fù)體位時采取先后間隔放下下肢的方法，間隔時間不少于5min，監(jiān)測血壓等生命體征，尤其是老年患者及有心血管疾病患者，避免引起回心血量改變，誘發(fā)心血管意外的發(fā)生。術(shù)后要常規(guī)定時按摩雙下肢肌肉，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

“人”字體位擺放法，因該體位無需抬高下肢，不壓迫神經(jīng)、血管，故不會產(chǎn)生下肢靜脈血栓、下肢神經(jīng)損傷及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。但在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，我們強(qiáng)調(diào)個體化手術(shù)方式的重要性。如術(shù)前評定患者可行保肛術(shù)式，此體位可充分顯示其優(yōu)點，但估計只能行經(jīng)腹會陰直腸癌術(shù)式者，則需選擇改良截石位。所以該體位要求術(shù)前嚴(yán)格檢查腫瘤位置及大小，術(shù)前需行肛門指診、腸鏡檢查或鋇劑灌腸等綜合評價，術(shù)前綜合評價十分重要，對于不能保肛的術(shù)式，改良截石位有其不可取代的優(yōu)勢。