作者：楊春，蔣波，李海，楊銀學

【摘要】 為探討直腸癌并梗阻的手術方式，對2002-2007年收治的采用不同手術方式治療的24例直腸癌并梗阻患者的效果進行分析，結果經腹直腸癌根治術16例，Hartmann術6例，單純乙狀結腸造瘺2例。圍手術期病死率4.2%(1/24)，未發生吻合口漏。治療直腸癌并梗阻隨病情不同可選擇不同的手術方式，嚴格掌握手術適應證，盡可能一次性解決梗阻和腫瘤，使患者免受二次手術的痛苦。

【關鍵詞】 直腸癌；手術方式；腸梗阻

我國結直腸癌發病率呈逐年上升趨勢，常因早期無明顯癥狀或認識不足，至今仍有8%～29%的患者病變發展到中晚期出現腸梗阻才就醫［1］。據統計，直腸癌并梗阻占梗阻性大腸癌的13.3％。手術是治療的主要方法，手術方式的選擇須考慮患者的并存病，正確評估其全身狀況，以減少手術風險。現就5年來我科收治的24例直腸癌并梗阻患者的術式選擇進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組24例，男15例，女9例，年齡36～83歲，平均68歲。患者入院時均有不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐、排便困難或肛門停止排氣、排便，病程1d～2個月。不全性梗阻17例，完全性梗阻7例。Dukes分期：B期5例、C期15例、D期4例。合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)4例，陳舊性肺結核1例，高血壓7例，糖尿病3例，水、電解質紊亂2例。

2 手術方式及結果

本組24例直腸癌并梗阻患者均實施了手術治療，其中行經腹直腸癌根治術16例(7例近端加經盲腸回腸置管預防性造瘺，術后15d觀察無吻合口漏，拔除造瘺管)，6例行Hartmann術；2例因全腹腔轉移或腫瘤無法切除行單純乙狀結腸造瘺術。術后6例并發肺部感染，1例因肺部感染致呼吸、循環功能衰竭死亡，占4.2%，2例切口感染，經換藥后愈合，其余恢復順利，無吻合口漏發生。

3 討論

直腸癌并梗阻的手術方式較多，爭議也較大。焦點問題主要是腫瘤的一期或分期切除，以及切除后是否一期吻合的問題。

由于腫瘤性直腸梗阻的特點，嚴重膨脹的腸管內儲有大量含細菌的內容物，既妨礙術野的顯露和操作，又極易污染腹腔，影響吻合口愈合和術后恢復。因此，傳統的急診手術方式是以分期手術治療為主，一期解除梗阻，二期切除腫瘤，三期重建腸道。但分期手術不能提高切除率和5年生存率，且增加癌腫擴散種植的機會，延誤根治性切除的時機；患者多次手術，住院時間延長，負擔加重。故這種手術方式已基本廢棄不用。

一期根治切除吻合是理想術式。近年來，隨著手術技巧的提高，術中腸道減壓和灌洗方法明顯改進，完全腸外營養支持療法(TPN)的開展，圍手術期處理能力的提高，一期切除吻合術后吻合口漏、糞性腹膜炎等并發癥及死亡率并不比分期手術高［2］，且一期切除的遠期療效明顯優于分期切除者。據統計，大腸癌一期切除和分期切除5年生存率分別為30%～48%和21%～21.43%，差異有統計學意義［3］。保證一期切除吻合成功的關鍵是嚴格掌握適應證、充分地術前準備、徹底地術中腸管減壓灌洗及適當采用經盲腸回腸造瘺。選擇一期切除吻合必須具備以下條件［4-5］：①患者無嚴重的其他合并疾病，如低蛋白血癥、貧血、糖尿病及心腦疾患，能耐受手術。②梗阻為非完全性(若為完全性則梗阻的時間較短在72h內)，梗阻近端腸腔擴張水腫不太嚴重，能保證吻合口血運良好。③術中結腸灌洗后近側結腸內容物已基本排空，近端結腸情況良好。充分的術前準備包括有效的胃腸減壓、糾正水和電解質失衡、早期應用有效抗生素，對患者安全渡過手術期，減少并發癥的發生也至關重要。我們于2002年7月-2007年7月先后診治梗阻性直腸癌24例，其中16例行一期切除吻合。術前合并不全性梗阻者，給予食用油60～80mL每日1次口服緩瀉，術前3d進流食，合并完全性梗阻者，給予有效的胃腸減壓；積極糾正水、電解質紊亂、貧血和低蛋白血癥；應用抗生素。術中的結腸灌洗和經盲腸回腸置管造瘺是保證吻合口一期愈合的重要環節。我們先結扎腸系膜血管后，在病變腸段近端5～10 cm或準備切除的部位近側用腸鉗阻斷腸管，然后切斷，將斷端置于切口外無菌塑料袋中，并將二者連接緊密。松開腸鉗，腸內容物即可排入密閉的塑料袋。在回盲瓣對側經盲腸結腸帶戳孔，置入Foley氏氣囊導尿管，用絲線縛緊后，用3000～4000 mL溫0.9%氯化鈉溶液灌洗，直至流出液基本清晰后，再用洗必泰溶液灌洗。對吻合口水腫較重或吻合口位置較低者采用經盲腸回腸置管造瘺。將Foley氏管的前端對準回盲瓣插入回腸約l5 cm，向Foley氏管氣囊注人生理鹽水10～15 mL，至回腸壁擴張漿膜輕度發白。用l根可吸收線緊貼水囊遠側緣于回腸上作一外荷包，結扣直徑大小應略同回腸而小于水囊，以防Foley氏管脫出。依次結扎回盲腸兩道荷包線，將Foley氏管的另一端從右下腹引出，并將造瘺口與腹壁出口處腹膜前后左右各固定一針，以防腸液外漏。術后10-15d拔除Foley氏導尿管。置管造口引流后，Foley氏導尿管能完全轉流回腸內容物，腸內容物不經過大腸，使吻合口處于相對無灌注、無負荷、空虛、靜止狀態的條件下生長，創造了一個優越的愈合環境，減少了吻合口漏的發生。邱輝忠等報道采用此方法治療91例中只有1例發生吻合口漏，吻合口漏發生率僅為1.09%［6］。本組16例一期切除吻合病例中，有9例采用了術中結腸灌洗，7例采用了經盲腸回腸置管造瘺，除1例發生切口感染經換藥治愈外，其余均恢復良好，無吻合口漏、吻合口出血、腹腔膿腫等嚴重并發癥發生，無手術死亡。據此認為，只要嚴格掌握好手術適應證，完善術前準備，術中徹底清洗腸腔，適當采用經盲腸回腸造瘺，一期切除吻合是安全可行的，它可解除梗阻一期切除腫瘤，提高腫瘤根治概率，減少腫瘤擴散的機會，提高5年生存率，并避免了多次手術的痛苦、減輕了患者的精神、經濟負擔。

一期根治切除吻合雖然是最理想的手術方式，但也不應盲目追求，否則選擇Hartmann手術。Hartmann手術如選用得當，不僅能較安全地解決一些高危大腸癌病人或大腸癌并發嚴重腸梗阻病人的手術治療問題，而且能獲得一定的根治性效果。本組應用Hartmann術病例組中有兩個特點：一是腫瘤分期Dukes C期及D期占83.3%(5/6)，晚期病例居多。二是高齡且合并較嚴重的心、肺疾病患者居多，本組6例行Hartmann術患者中位年齡69.3歲，最高年齡達83歲，合并COPD 4例，陳舊性肺結核1例，高血壓3例，糖尿病1例。術后肺部感染5例，肺部感染致呼吸、循環功能衰竭死亡1例。切口感染1例，經換藥后愈合。該術式的優點是，手術時間短，創傷小，病人身體恢復快，既達到了一期完全根治性切除腫瘤的目的又及時解除了梗阻，降低了手術風險，減少了手術并發癥。根據我們的臨床經驗并結合文獻報道可將Hartmann手術的適應證歸納為：①一般情況差；②高齡；③有嚴重合并疾病。

個別高齡患者，病期屬Dukes C期或D期，梗阻時間長，腸管極度擴張，血供欠佳，水腫嚴重，伴有嚴重并存病者，手術以簡便、安全、有效為宜，可采用單純造瘺術，以解除梗阻，延長生命。本組2例因全腹腔轉移或腫瘤無法切除行單純乙狀結腸造瘺術。術后肺部感染1例，經治療后痊愈，另1例恢復順利。

綜上所述，直腸癌并梗阻的手術治療原則是解除梗阻和力爭對腫瘤進行根治性切除。應嚴格掌握手術適應證，選擇合理的手術方式，以期達到良好的治療效果。