【關(guān)鍵詞】 直腸癌

直腸癌術(shù)后最常見的近期并發(fā)癥為吻合口瘺、出血及感染，臨床大多需要再次手術(shù)治療。術(shù)中引流管的放置為術(shù)后吻合口瘺及感染的處理提供了有利條件，傳統(tǒng)的放置方法是將引流管置骶前經(jīng)下腹部引出。我院于1998年1月至2008年l1月對242例直腸癌患者行手術(shù)治療。術(shù)中常規(guī)經(jīng)會陰留置骶前引流管，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥24例（9.7%）。充分利用骶前引流管使再手術(shù)率大大降低，取得較好效果。 1 臨床資料

1.1 一般資料 直腸癌術(shù)后并發(fā)癥24例，年齡40～82歲，平均52歲，臨床表現(xiàn)腹痛9例，骶前引流管有糞性引流液14例，發(fā)熱6例，血常規(guī)檢查有不同程度的白細(xì)胞升高；出血4例表現(xiàn)為引骶前流管不斷有血性引流液，血壓下降；感染6例表現(xiàn)為會陰部切口紅腫有膿性分泌物，部分患者切口裂開，骶前引流管有膿性引流液。

1.2 方法 Miles術(shù)經(jīng)會陰留置骶前引流管十分方便，經(jīng)會陰切口旁戳孔引出并固定。Dixon術(shù)中按TME要求于骶前向下分離，行低位吻合經(jīng)會陰留置骶前引流管較為方便。如直腸遠(yuǎn)端無需切除過多時，術(shù)者可于骶前稍向下分離，距肛門2 cm，膀胱截石位3～6點(diǎn)或6～9點(diǎn)處作陰部切口，自會陰部用血管鉗于直腸周圍間隙向上分離。另一手于骶前指示，注意不可損傷直腸，經(jīng)會陰留置骶前引流管均能成功，本組病例均成功置管。

1.3 結(jié)果 24例中非手術(shù)治療20例。吻合口瘺14例中較輕吻合口瘺12例經(jīng)局部處理保持引流管通暢，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，同時加強(qiáng)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)后治愈。行橫結(jié)腸造瘺術(shù)2例，繼續(xù)加強(qiáng)局部引流管沖洗，術(shù)后3～6個月回院關(guān)瘺后治愈。術(shù)后出血5例，保持引流管通暢及時止血，輸血600～1 200 mL后治愈。經(jīng)再次手術(shù)止血3例，骶前出血1例用圖釘壓迫止血治愈，因腸系膜殘端出血1例縫扎止血治愈，死于多器官功能衰竭1例。感染6例適當(dāng)應(yīng)用抗生素，保持引流管通暢，定時沖洗引流管后治愈。

2 討論 骶前引流在直腸癌最常見的吻合口瘺、出血及感染觀察及治療中起極為重要的作用。傳統(tǒng)的放置方法對吻合口瘺的處理有很大限制，我們采用經(jīng)會陰留置骶前引流管，由于低位放置取得了滿意的療效，不僅有利于引流，也為吻合口瘺的非手術(shù)治療提供了有利條件。

2.1 經(jīng)會陰留置骶前引流在吻合口瘺處理中的應(yīng)用 直腸癌患者因術(shù)前腸道準(zhǔn)備不徹底，吻合端血運(yùn)欠佳，或術(shù)中運(yùn)用吻合器時荷包縫合不完整，吻合端夾有周圍組織，吻合口張力過大等，而發(fā)生吻合口瘺[1]。我們對吻合口瘺患者，除了全身支持治療及禁食等一般治療外，以慶大霉素8萬U和甲硝唑200 mL混合，每日1～2次從骶前引流管沖入，如糞渣較多，則先以生理鹽水沖洗至較清亮，壓力不應(yīng)太大，沖洗時可輕擴(kuò)張肛門，沖洗液可自肛門排出，有利于沖洗徹底。觀察骶前引流管含較多糞渣及混濁引流物，說明吻合口瘺較嚴(yán)重，應(yīng)聯(lián)合使用抗生素，加強(qiáng)抗感染治療。如骶前引流液較清亮，即便引流液較多或有糞渣，患者能保持無全身毒血癥狀，均采用局部處理為主的非手術(shù)治療。當(dāng)經(jīng)以上處理骶前引流管無明顯引流物時，不宜馬上拔除骶前引流管，應(yīng)密切觀察。排便后1～2天骶前引流漸少則說明為骶前殘留引流液，如不減少則提示瘺口仍未愈合需進(jìn)一步處理。殘留的骶前引流物引流干凈后才能拔除引流管(≤5 mL)，否則殘留引流物不但繼發(fā)感染且刺激盆底組織，引起患者肛門墜脹及大便不盡的感覺且易被誤診為復(fù)發(fā)。經(jīng)以上處理骶前引流管仍有大量糞渣及高熱或腹膜刺激癥，或經(jīng)2周以上骶前沖洗無明顯變化者均為造瘺指征。

2.2 經(jīng)會陰留置骶前引流管有利于對術(shù)后出血的觀察與處理 此時觀察骶前引流管的出血量十分重要，經(jīng)會陰留置骶前引流管能有效保持經(jīng)引流管通暢，如引流管被血塊堵塞可用吸痰器自引流管內(nèi)輕輕吸出。如經(jīng)保守治療后引流管血量≥400 mL／h，或大量血塊及伴患者生命體征變化，則應(yīng)在積極抗休克同時盡早手術(shù)，以免錯過搶救時機(jī)。

2.3 經(jīng)會陰留置骶前引流管在術(shù)后感染治療中的應(yīng)用 感染可引起盆腔積液及會陰部切口裂開。腸梗阻或術(shù)前腸道準(zhǔn)備不佳，術(shù)中無菌操作不嚴(yán)密，往往是感染的誘因[2]。吻合口瘺時術(shù)后骶前感染不可避免。臨床治療中觀察發(fā)現(xiàn)消除骶前死腔最重要的因素是盆腹膜下降和小腸等腹腔臟器的下移，其次是泌尿生殖器官的后移和臀部軟組織的上移，只有肛提肌水平以上的創(chuàng)面是靠肉芽組織生長填充[3]。此時保持骶前引流管的通暢及低負(fù)壓引流可以加速骶前殘腔的閉合和促進(jìn)會陰部切口的一期愈合，對Miles術(shù)后患者特別重要。對低位保肛患者防止骶前感染及處理吻合口瘺也有重要意義。定時沖洗及充分引流的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大劑量的廣譜抗生素的作用，我們按上述方法處理取得了滿意的療效。