【摘要】 目的 探討直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的相關(guān)因素及再手術(shù)治療問題。方法 對52例直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的臨床資料進行回顧分析。結(jié)果 首次手術(shù)時Dukes B期19例，C期33例；Miles術(shù)17例，Dixon術(shù)35例。黏液腺癌15例，低分化腺癌17例，腺癌20例。腫瘤距遠(yuǎn)切緣<3cm者21例，>3cm者31例。25例再次行根治術(shù)中位生存期為31個月，16例行姑息性切除中位生存期13個月，11例未能切除者3個月內(nèi)死亡。再手術(shù)5年生存率為26.92%。結(jié)論 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)與腫瘤組織學(xué)類型、Dukes分期、術(shù)式選擇、術(shù)前術(shù)中“無瘤術(shù)”實施密切相關(guān)。直腸癌局部復(fù)發(fā)應(yīng)進行以手術(shù)為主的綜合治療。

【關(guān)鍵詞】 直腸腫瘤；腫瘤復(fù)發(fā)，局部；消化系統(tǒng)外科手術(shù)；再手術(shù)

直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)是一大難道，隨著診斷技術(shù)的提高，術(shù)后隨訪的重視，能夠早期發(fā)現(xiàn)；且直腸癌位于盆腔，毗鄰無重要的生命器官。Rodel等［1］報道，采用術(shù)前化、放療加手術(shù)，術(shù)后化療治療35例晚期復(fù)發(fā)性直腸癌，其中28例(80%)由術(shù)前不能切除轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐?7例為根治性切除，11例為姑息性切除。郁寶銘認(rèn)為［2］先經(jīng)化、放療使病變局限化，腫瘤降級，利于手術(shù)。我院1995～2004年收治直腸癌236例，根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)再手術(shù)52例，現(xiàn)就直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的臨床資料進行回顧性分析，報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組52例中，男35例，女17例；年齡32～65歲，平均51歲。首次行Miles手術(shù)17例，Dixon 35例，腫瘤距遠(yuǎn)切緣<3cm者21例，>3cm者31例。Dukes分期：B期19例，C期33例；病檢示：黏液腺癌15例，低分化腺癌17例，腺癌20例。

1.2 局部復(fù)發(fā)部位及復(fù)發(fā)時間

35例Dixon術(shù)后復(fù)發(fā)者，26例為吻合口復(fù)發(fā)，9例為盆腔復(fù)發(fā)腫瘤。17例Miles術(shù)后復(fù)發(fā)者，15例為會陰復(fù)發(fā)，2例為盆腔復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時間5～46個月，平均21個月。

1.3 再手術(shù)原因

本組首次手術(shù)后以黏液便、血便為首要癥狀者18例次，骶部疼痛17例次，捫到腫塊16例次，CEA持續(xù)升高32例次，腸鏡檢查病理確診22例次，B超、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)22例次。

2 結(jié)果

2.1 再次手術(shù)方式

本組再次手術(shù)行Dixon術(shù)4例，Miles術(shù)21例，姑息性切除造口術(shù)16例，未能切除11例。

2.2 術(shù)后隨訪

本組術(shù)后隨訪47例，失訪5例。再次行根治術(shù)25例中位生存期為31個月(8～73個月)，存活5年以上者14例(56.00%)；姑息性手術(shù)16例中位生存期13個月(3～23個月)；11例未切除者3個月內(nèi)死亡。52例生存期經(jīng)統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)化處理，5年生存率為26.92%。

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)因素

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)是降低5年生存率的主要因素，多發(fā)生在2年之內(nèi)，占80%；5年以上僅5%［3］。本組45例(86.54%)在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)與腫瘤部位、腫瘤的浸潤深度和腫瘤對脈管、淋巴管的微浸潤有關(guān)［4］。筆者根據(jù)本組資料認(rèn)為復(fù)發(fā)除上述原因外與腫瘤的臨床分期和組織學(xué)類型密切有關(guān)。Zinbigl等［5］認(rèn)為Dukes B、C期患者中，預(yù)后隨著腫瘤向腸壁擴散的程度而惡化，穿透腸壁者，術(shù)后80%有局部復(fù)發(fā)。本組所有復(fù)發(fā)的病例均為Dukes B、C期，其中黏液腺癌、低分化腺癌占61.54%。說明腫瘤的復(fù)發(fā)與臨床分期及組織學(xué)類型有密切關(guān)系。直腸癌術(shù)后短期復(fù)發(fā)與手術(shù)有明顯關(guān)系，腔內(nèi)復(fù)發(fā)是遠(yuǎn)切端有癌腫殘留或癌細(xì)胞種植于腔內(nèi)，腔外復(fù)發(fā)由于腸外或盆壁浸潤，剝離面癌細(xì)胞殘留、播散、種植。因此在行保肛手術(shù)時，必須在腫瘤切除范圍足夠的情況下進行。我們主張，中、低位直腸癌，尤其是Dukes B、C期的黏液腺癌或低分化腺癌行保肛手術(shù)時腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除長度應(yīng)在腸管無張力情況下>3cm，遠(yuǎn)端直腸系膜切除至少5cm［6］。術(shù)前嚴(yán)禁多次清潔灌腸，術(shù)中充分沖洗腹腔及腸道，減少腹腔及腸腔內(nèi)脫落癌細(xì)胞。

3.2 再手術(shù)的體會

近年來，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)由以往的化療、放療為主的非手術(shù)治療轉(zhuǎn)為以手術(shù)為主的綜合治療。直腸癌局部復(fù)發(fā)與第1次手術(shù)的操作過于保守或不當(dāng)有關(guān)。切緣癌細(xì)胞殘留或癌細(xì)胞在吻合口、腸腔內(nèi)種植；淋巴清掃不徹底；術(shù)中觸摸、擠壓腫瘤均增加癌細(xì)胞脫落機會。術(shù)后嚴(yán)密隨訪能早期發(fā)現(xiàn)大腸癌復(fù)發(fā)，使獲再切除的比率提高。我們認(rèn)為：①術(shù)后出現(xiàn)血便或黏液血便，骶部或會陰部疼痛，CEA持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)可能；②術(shù)后定期的CEA監(jiān)測，B超、CT或MRI、結(jié)腸鏡檢查，直腸或陰道指診均有利于早期診斷；③2年內(nèi)隨訪間隔時間不應(yīng)長于3個月。目前直腸癌局部復(fù)發(fā)者可采用根治性切除和姑息性切除。Sardi等［7］報道，復(fù)發(fā)接受再手術(shù)者平均存活期可達29.9個月，而復(fù)發(fā)者的自然生存期僅7個月，再手術(shù)治療組較非手術(shù)治療組的生存率有明顯提高。本組中再次根治性切除25例(48.08%)，術(shù)后中位生存期31個月，存活5年以上者14例(56.00%)；姑息性切除16例，術(shù)后中位生存13個月，充分說明了再手術(shù)的價值。再次手術(shù)難度及并發(fā)癥增加，應(yīng)注意手術(shù)時機和方式選擇。再次手術(shù)適應(yīng)證：①患者全身情況及營養(yǎng)狀況較好，無重要器官功能不全；②復(fù)發(fā)僅局限于吻合口及會陰部；③淋巴結(jié)未有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④會陰部復(fù)發(fā)腫瘤未浸潤盆壁，無下肢水腫、尿路梗阻、坐骨神經(jīng)痛等表現(xiàn)。如果腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝、肺轉(zhuǎn)移，腹膜大量種植視為手術(shù)絕對禁忌證。復(fù)發(fā)而進行二次手術(shù)的病人，常有嚴(yán)重的腸粘連，盆腔腫瘤常侵犯周圍組織器官。因此，術(shù)中先結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，減少術(shù)中出血，游離兩側(cè)輸尿管；盡量避免鈍性分離，減少腫瘤細(xì)胞脫落和出血；根治范圍相對擴大，必要時受累臟器聯(lián)合切除。對無法根治切除的病例，盡可能多地切除病灶，輔以術(shù)后化療、放療，可延長病人生存期。直腸癌前切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，再次手術(shù)應(yīng)行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或合并盆腔臟器切除。對于局部復(fù)發(fā)病灶較大或引起出血、穿孔和梗阻時，可采取姑息性手術(shù)治療，包括行減瘤術(shù)、腸造口術(shù)，再配合放療、化療，對抑制腫瘤生長、延長生存期具有意義。 提高直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)療效的關(guān)鍵在于早期診斷，進行以手術(shù)治療為主的綜合治療。