【摘要】 目的 探討腹腔鏡下結(jié)、直腸癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理。方法 對(duì)20例結(jié)、直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理、胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察，活動(dòng)指導(dǎo)，CO2氣腹的護(hù)理，造瘺口、引流管的護(hù)理及排便功能訓(xùn)練等圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果 本組20例結(jié)、直腸癌患者無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡下行結(jié)、直腸癌患者有效的圍手術(shù)期護(hù)理，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術(shù)后不適，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸腫瘤；直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；圍手術(shù)期護(hù)理

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其以創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、進(jìn)食早、肺部并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而被越來(lái)越多的人所接受。同時(shí)也給護(hù)理專(zhuān)業(yè)增加了新的課題，護(hù)士不但要掌握圍手術(shù)期的管理，還要運(yùn)用新的護(hù)理模式實(shí)施個(gè)性化人性化的整體護(hù)理，使患者在最佳的狀態(tài)下順利渡過(guò)圍手術(shù)期。我院自2004年1月～2007年3月運(yùn)用腹腔鏡完成結(jié)、直腸癌根治術(shù)20例，均獲成功，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料 本組20例，其中男8例，女12例，年齡52～80歲，平均59歲。結(jié)腸癌9例，(其中行左半結(jié)腸根治切除術(shù)2例)；直腸癌8例；直腸癌腹會(huì)陰根治切除術(shù)3例。術(shù)后1例會(huì)陰部切口出血，經(jīng)縫合后止血，其余患者圍手術(shù)期無(wú)肺部感染、切口感染、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腹腔鏡下行結(jié)、直腸癌根治術(shù)在我國(guó)是新開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)。患者及家屬不僅對(duì)手術(shù)的安全性、有效性、手術(shù)費(fèi)用高等產(chǎn)生顧慮，需造口的患者還擔(dān)憂(yōu)造口會(huì)影響生活質(zhì)量。大量的身心醫(yī)學(xué)研究已證明，心理因素可以致病也可以治病［1］；患者的心理狀態(tài)是影響手術(shù)成功的重要因素。因此做好心理護(hù)理對(duì)患者康復(fù)起著重要的作用。術(shù)前向患者及家屬介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)范圍和可能出現(xiàn)的特殊情況，對(duì)需造口患者告知人工肛門(mén)必要性及意義，以取得患者理解和配合，必要時(shí)讓人工肛門(mén)病人來(lái)現(xiàn)身說(shuō)法，親眼目睹人工肛門(mén)病人的生活質(zhì)量。

2.1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前全面檢查患者，了解患者的心、肺、肝、腎及凝血功能狀況，有無(wú)其他合并癥，以了解患者能否耐受長(zhǎng)時(shí)間的麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及人工氣腹。

2.1.3 呼吸功能鍛煉 腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治術(shù)采用全麻、CO2氣腹及頭低腳高位對(duì)患者心肺功能的影響不容忽視。術(shù)前評(píng)估患者心肺功能，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，預(yù)防呼吸道感染，吸煙患者術(shù)前2周禁煙，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.1.4 改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況 對(duì)體重明顯下降的患者給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，必要時(shí)給予輸血、輸液、輸?shù)鞍踪|(zhì)或腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)藥，以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.1.5 腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備可以清潔腸道，減少術(shù)中污染，防止術(shù)后腹脹、切口感染，有利于吻合口愈合。①飲食指導(dǎo)：術(shù)前 3天指導(dǎo)患者進(jìn)食魚(yú)湯、果汁等富含蛋白質(zhì)及維生素的流質(zhì)，減少糞便形成，有利于術(shù)前腸道準(zhǔn)備。②術(shù)前口服抗生素，以殺滅和抑制腸道內(nèi)細(xì)菌的生長(zhǎng)。③術(shù)前1天禁食、補(bǔ)液支持，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔腸道。腸道清潔取跪臥臀高頭低位，能利用重力的作用使灌腸液自上而下沿腸道低位向高位流動(dòng)，灌腸后腸腔內(nèi)有灌腸液存留，通過(guò)向左、向右、向上、向下方向振動(dòng)拋腹，結(jié)腸在腹腔內(nèi)反復(fù)振動(dòng)，可使結(jié)腸腔內(nèi)的糞便與灌腸液充分混合，使糞塊得到溶解，通過(guò)振動(dòng)拋腹手法，可改變結(jié)腸部分生理彎曲度，又可刺激腸蠕動(dòng)產(chǎn)生，便于糞便排出［2］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者返回病房，應(yīng)去枕平臥，執(zhí)行全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，密切觀察生命體征。

2.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后大多數(shù)患者存在的疼痛是可以耐受的，對(duì)于一些痛閾低、耐受性差的患者可使用鎮(zhèn)痛泵以緩解疼痛。

2.2.3 CO2氣腹后護(hù)理

2.2.3.1 由于CO2氣腹后腹膜后胃腸道漿膜下血管擴(kuò)張，CO2彌散入血產(chǎn)生高碳酸血癥和酸中毒，故術(shù)后須嚴(yán)密觀察患者有無(wú)疲乏、煩躁、呼吸淺慢等癥狀，當(dāng)患者麻醉清醒后，指導(dǎo)做胸式快速深呼吸，給予低流量持續(xù)吸氧，協(xié)助翻身、拍背，以促進(jìn)痰液及體內(nèi)積聚的CO2排出。經(jīng)過(guò)我們精心護(hù)理，本組20例均無(wú)肺部并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3.2 肩背部酸痛和皮下氣腫的護(hù)理 術(shù)后CO2積聚在膈下，碳酸刺激膈神經(jīng)，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肩背酸痛或者不適，癥狀一般3～5天自行消失。皮下氣腫主要是穿刺切口過(guò)大或者腹膜被切開(kāi)，使氣體漏至皮下，局部有捻發(fā)音、握雪感，一般不需特別處理，24～48h多能自行吸收。耐心向患者解釋癥狀的原因及緩解時(shí)間，無(wú)須驚慌，對(duì)疼痛劇烈的可適當(dāng)給予止痛劑。

2.2.4 活動(dòng) 術(shù)后早期活動(dòng)可加快各系統(tǒng)的功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連、腸梗阻，同時(shí)還可改善呼吸功能，防止肺部并發(fā)癥［3］。手術(shù)當(dāng)天指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，可協(xié)助其翻身、坐起、活動(dòng)四肢等，術(shù)后24h即可下床活動(dòng)。

2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食48～72h，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、拔除胃管后，可進(jìn)少量水，無(wú)不適再進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后第3天進(jìn)半流質(zhì)飲食，1周后改為普食。宜選用高維生素、高蛋白、高碳水化合物、低脂飲食，少量多餐。

2.2.6 造瘺口的護(hù)理 造口將伴隨患者的余生，掌握造口的自我護(hù)理方法是提高造口患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。對(duì)需造口的患者，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬掌握造口護(hù)理的方法，逐步教會(huì)患者如何正確佩帶人工肛門(mén)袋，例如先用生理鹽水棉球洗凈造瘺口周?chē)つw并擦干，正確測(cè)量造口的大小，再將肛門(mén)袋開(kāi)口剪至合適大小，使人工肛門(mén)袋底板的大小與造口相吻合，緊密貼上人工肛門(mén)袋，避免排泄物浸漬皮膚引起皮炎；若出現(xiàn)皮炎，可局部清洗干凈后涂上氧化鋅軟膏治療。本組患者無(wú)出現(xiàn)造口周?chē)ぱ祝鲈褐耙鸦緦W(xué)會(huì)造口的自我護(hù)理。

2.2.7 各種引流管的護(hù)理 妥善固定各種引流管，保持引流通暢，防止其折疊、扭曲、受壓、堵塞，記錄引流量及引流液性質(zhì)。

2.2.8 肛周皮膚護(hù)理 低位直腸癌術(shù)后早期由于肛門(mén)反射和排便功能尚未恢復(fù)，排便次數(shù)多，每日可達(dá)20次，且多為稀便，刺激肛周皮膚使之經(jīng)常處于潮濕狀態(tài)，易導(dǎo)致肛周皮膚損害、紅腫、糜爛和潰瘍［4］。如肛周有分泌物及時(shí)用棉簽擦凈，保持局部清潔干燥，并涂以氧化鋅油，可有效預(yù)防肛周皮膚糜爛和潰瘍形成。

2.2.9 排便功能訓(xùn)練 低位直腸癌根治術(shù)行結(jié)腸與肛管吻合，術(shù)后早期排便反射和肛門(mén)自主控便能力下降。因此，術(shù)后肛門(mén)功能訓(xùn)練對(duì)排便功能的恢復(fù)十分重要。①縮肛運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行，每次5～10min，每天2～3次。②排尿中斷訓(xùn)練。排尿過(guò)程中突然中斷尿流，至尿流完全停止再排尿，每日數(shù)次。排尿中斷訓(xùn)練雖不是直接對(duì)肛門(mén)括約肌的鍛煉，但對(duì)盆底肌的收縮功能及誘導(dǎo)肛門(mén)括約肌皆有益處。③有規(guī)律收縮腹肌。呼氣時(shí)收縮腹肌，屏氣3s，吸氣時(shí)放松，每天4～6次，每次10下左右。有規(guī)律地收縮腹肌可增加腹壓，促進(jìn)糞便排除。④排便反射訓(xùn)練。可在進(jìn)食30min后進(jìn)行排便訓(xùn)練，每天3次。定時(shí)排便是指每日定時(shí)使直腸產(chǎn)生1次壓力反射，直腸壁受壓，引起直腸收縮和肛門(mén)內(nèi)括約肌放松而誘發(fā)排便，長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練可形成條件反射性排便習(xí)慣。本組患者經(jīng)訓(xùn)練后排便功能的恢復(fù)理想。

3 體會(huì) 綜上所述，腹腔鏡下行結(jié)腸直腸癌根治術(shù)是近年來(lái)外科微創(chuàng)手術(shù)中開(kāi)展較廣泛新技術(shù)之一，主要特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、瘢痕小、康復(fù)快。但由于內(nèi)鏡下手術(shù)操作空間有限，直觀性不強(qiáng)，故術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尤其重要。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟悉該手術(shù)的特點(diǎn)，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的觀察及處理，加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和及時(shí)處理是患者康復(fù)的保障。