【摘要】 目的 探討老年人腹腔鏡下結、直腸癌手術麻醉的安全性。 方法 回顧性分析85例>70歲行腹腔手術的結、直腸癌病人的麻醉資料。 結果 氣腹后心率(HR)、平均動脈壓（MAP）、呼吸末CO2分壓（PETCO2）、氣道峰壓(Ppeak)較氣腹前顯著升高，經處理，其中80例患者術中上述各值在正常范圍，2例出現高碳酸血癥，3例皮下氣腫并PETCO2異常升高，經過度通氣等治療后，均恢復良好，無麻醉死亡病例。 結論 充分術前準備，加強術中監測管理，妥善處理并發癥，老年人腹腔鏡下行結、直腸癌手術的麻醉是安全的。

【關鍵詞】 結直腸腫瘤 腹腔鏡檢查 麻醉

腹腔鏡手術是近年來興起的一種微創技術，極大降低了對患者機體生理功能的干擾，術后恢復快。理論上，微創性腹腔鏡手術更適合于老年患者。但對于耗時較長的手術采用腹腔鏡技術，由于長時間二氧化碳（CO2）氣腹和體位改變等因素可能給機體的生理帶來較大影響，尤其是老年患者心肺儲備功能低下，給麻醉提出了新的要求。2000年9月－2007年8月，本院在腹腔鏡下行結直腸癌手術者共401例，其中＞70歲有85例，筆者回顧分析其麻醉資料，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象 85例中，男性60例，女性25例，年齡（73.89±3.18）歲（70～85歲），直腸癌48例，結腸癌37例。其中45例合并有高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、慢性支氣管炎、肺心病等其它疾病。所有病例術前均行肺功能測定，輕、中度通氣功能障礙60例，余25例肺功能基本正常。

1.2 方法 采用靜吸復合全麻，以咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、維庫溴胺0.08～0.10 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg靜脈誘導，氣管內插管，靜吸復合維持麻醉，控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg(氣腹后7～8 mL/kg)，呼吸頻率12 min-1(氣腹后調整為12～16 min-1)，根據PETCO2值調整呼吸參數，8例氣腹時間＞4 h者監測血氣，5例術中術后發現異常情況者行血氣分析。氣腹壓力為12～14 mmHg。多功能監測儀連續監測ECG、脈搏血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓（MAP）、心率(HR)、呼氣未CO2分壓（PETCO2）、氣道峰壓(Ppeak)。記錄氣腹前、氣腹后10、30 min及放氣后10 min的數值。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件進行統計分析，計數資料以x±s表示，組間比較用方差分析，兩兩間比較用Dunnettt檢驗。以P<0.05為差別有統計學意義。

2 結果 氣腹前后各項觀測指標見表1。氣腹后各時間點Ppeak均較氣腹前顯著增高，放氣后10 min恢復至氣腹前水平，PETCO2于氣腹后10 min開始增高，并呈逐漸上升的趨勢，放氣后10 min仍較氣腹前高，大部分患者經調整呼吸參數后，PETCO2在正常范圍內。2例患者因術中PETCO2監測出現故障，未能及時發現異常情況，術后出現煩燥，血壓高，心率快，面色潮紅，動脈血氣分析結果PaCO2分別達70 mmHg和85 mmHg，給予過度通氣等處理，3 h左右清醒撥管。另3例患者氣腹后2 h左右PETCO2驟升至60 mmHg以上，發現皮下氣腫，告知手術醫生盡快結束手術，呼吸參數調整為VT 7 mL/kg，呼吸頻率18 min-1，吸呼比(I∶E=1∶3)，12號針頭穿刺皮下排氣，術后繼續機械通氣，1例在手術室內3 h后清醒撥管，另外2例送ICU用呼吸機控制呼吸，2 h內均完全清醒撥管。氣腹前后脈搏血氧飽和度無顯著差異，氣腹后血壓脈搏明顯增高，30 min后趨于穩定。所有患者均安全渡過手術麻醉期，無麻醉死亡病例。

3 討論

3.1 麻醉前準備及麻醉選擇 腹腔鏡根治結直腸癌的有效性和安全性，已得到多項隨機臨床試驗的研究和論證[1]。腹腔鏡需要CO2氣腹，對老年患者生理影響最大的是CO2氣腹后呼吸、循環改變。

表1 氣腹前后各項指標的變化（略）

Tab 1 The variation of various indicators before and after pneumoperitoneum

SpO2:脈搏血氧飽和度；PETCO2:呼氣末CO2分壓；Ppeak:氣道峰壓；HR:心率；MAP:平均動脈壓. 1 mmHg=133.3 Pa=1.36 cmH2O.

與氣腹前組比較，☆：P<0.05.

結直腸癌手術相對復雜，手術時間和氣腹時間長，且手術過程中需頭低腳高位，老年患者自身調節能力差，常合并其它疾病，對呼吸循環影響更大。因此，術前應充分準備，常規行肺功能檢查，嚴格掌握適應癥，對嚴重通氣功能障礙，以開腹手術為宜。積極治療內科合并癥，心肺功能糾正到最佳狀態。在麻醉選擇方面，為保障足夠的通氣，防止CO2蓄積及缺氧，以全麻控制呼吸較為安全[2]。

3.2 麻醉管理 從表1可以看出氣腹后Ppeak、PETCO2、血壓、脈率明顯升高，其原因是CO2氣腹使腹內壓升高，促使膈肌上抬和胸內壓升高，肺順應性下降，肺內分流量增大[3]。氣腹時血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯增加，可使心率增加，心輸出量增加[4]，PETCO2升高加重血壓升高心率增快。基于以上生理改變，麻醉處理要點：(1)氣腹使氣道壓增高，頭低位加重了氣道壓升高，過高的氣道壓易致肺損傷，氣腹后宜調整較低潮氣量，盡量降低氣腹壓力，必要時呼吸模式由容量控制改為壓力控制。(2)氣腹后保證足夠麻醉深度，合理應用β受體阻滯劑或血管擴張劑，維持循環相對穩定。(3)氣腹前較大潮氣量，維持較低PETCO2，已有文獻報道降低行氣腹時PETCO2對氣腹期間高碳酸血癥有一定的預防作用[5]。氣腹后用較低潮氣量，增加呼吸頻率的方法，增加分鐘通氣量，維持PETCO2在正常范圍。(4)PaCO2與PETCO2有良好的相關性，術中常規持續監測PETCO2，老年患者可能存在V/Q比例失調，長時間氣腹應監測血氣PaCO2。

3.3 并發癥處理 (1)皮下氣腫是腹腔鏡手術的并發癥之一，文獻報道腹腔鏡氣腹手術皮下氣腫的發生率為2.7%[5]。原因主要與腹壓過高，穿刺失誤或trocar脫出氣體直接進入皮下；反復穿刺trocar或器械反復進出trocar致切口皮下間隙增大有關[6]。本院常規用絲線縫合固定金屬trocar于腹壁，發生率大大降低，多年來僅發現3例，均發生年老消瘦患者，可能由于皮下組織疏松，CO2更易彌散。一旦發現皮下氣腫并PETCO2驟升，宜盡快結束手術或中轉開腹，同時降低氣腹壓，用中號粗針頭在氣腫處多點穿刺排氣，調整呼吸參數，潮氣量不變，增快呼吸頻率（15～20 min-1），吸呼比(I∶E=1∶3)，及時行血氣分析。(2)術中若出現PETCO2異常升高，氣道壓驟升，循環不穩，應排除氣腹機故障，通常為開關失靈，CO2持續注入腹腔，腹內壓異常增高所致。有文獻報道，腹內壓為18.70～25.72 mmHg，需減壓，當腹內壓＞26.62 mmHg，應立即腹腔減壓，去除氣腹[8]。目前新的氣腹機壓力上限為15 mmHg，可有效預防此類并發癥的發生。CO2排出需一定時間，對于術中出現并發癥及心肺功能不佳患者，不要過分追求在手術室內拔管，可轉恢復室或ICU用呼吸機延長機械通氣時間，因呼吸機控制呼吸比麻醉機舒適，患者能耐受，待患者自然清醒，查血氣PaCO2正常后拔管更安全。 總之，隨著腹腔鏡技術的成熟，氣腹時間縮短，術中術后加強管理，妥善處理并發癥，老年人腹腔鏡下行結直腸癌手術的麻醉是安全的。