【摘要】 本文通過探討基層醫院腹腔鏡手術治療結直腸癌的臨床經驗，得出結論：在腹腔鏡下行結直腸癌手術創傷小，患者康復快，近期效果好。

【關鍵詞】 腹腔鏡 結腸直腸癌 外科手術

我院于2007年3月—2009年10月行46例腹腔鏡結直腸癌手術，結果滿意，現總結分析如下：

1 對象與方法

1.1對象 本組共46例患者，術前均行結腸鏡與病理檢查。男24例，女22例；年齡31—68歲。升結腸癌10例，橫結腸癌9例，直腸癌18例，乙狀結腸癌8例，直腸癌伴左肝葉轉移1例。Dukes A期12例，B期11例，C1期15例，C2期7例，D期1例。

1.2手術方法 全麻下患者取頭低腳高截石位，建立氣腹，分別于臍下置觀察孔，于左右麥氏點及左、右鎖骨中線置操作孔，置入腹腔鏡、超聲刀及操作鉗。常規探查腹腔內臟器，明確有無腹內臟器轉移及腹腔種植，并結合術中結腸鏡進一步明確腫瘤所在部位。在腫瘤近端置一棉帶扎緊腸管及其系膜，用超聲刀切開后腹膜及腸系膜，分離腸系膜下血管至根部，用鈦夾先將血管夾閉，然后用打結器將不吸收的4號、7號絲線結扎近端血管兩次，這樣可大大節省切割器帶來的高昂費用。升結腸、橫結腸及降結腸腫瘤患者解剖游離系膜后，距腫瘤遠端約10cm處用切割閉合器切斷腸管，然后在下腹作約3—5cm長的麥氏切口，提出斷離的腸段，在腹外距腫瘤近端10cm處切除腸段，再將腹腔內遠端腸管拖出，與近端腸管吻合。對于乙狀結腸癌和直腸癌，于腫瘤上緣約15cm處用超聲刀分離乙狀結腸系膜至腸系膜下血管處離斷，然后用超聲刀做盆腔的銳性解剖清掃，保護雙側輸尿管，進入直腸后間隙，于骶前筋膜前方用超聲刀在腹腔鏡直視下銳性分離，達腫瘤下緣5cm處，并保留自主神經叢。如果腫瘤下緣距肛門緣5—10cm，則循盆筋膜壁層和臟層的界面，在自主神經內側進行銳性解剖，產生一個不間斷的、光滑的整體標本。小骨盆內銳性解剖清掃腫瘤遠端5cm的全部直腸系膜組織，即全直腸系膜切除術（TME），在肛提肌上保留2—5cm腸段，用吻合器做結直腸吻合。如果腫瘤下緣距肛門緣小于5cm，則作腹會陰切除，于腫瘤上方15cm處用切割閉合器切斷腸管，近端腸管拖出至左下腹造瘺。

2 結果

本組全腹腔鏡切除術45例，其中結腸癌根治術25例，Dixon術10例（TME7例），miles術6例，中轉開腹1例，1例直腸癌伴左肝葉轉移患者行手輔助腹腔鏡Miles術及肝左葉部分切除術。手術時間160—210min，平均180min，術中平均出血100ml。無鄰近臟器及輸尿管損傷，無手術死亡。全部患者于術后72小時內恢復腸道功能并下床活動，排尿功能良好，保肛患者肛門括約肌功能良好。1例患者出現會陰部傷口感染。術后病理，高分化腺癌18例，高中分化腺癌9例，中分化腺癌11例，低分化腺癌5例，中分化腺癌并黏液腺癌2例。隨訪3個月至2年半，其中1年后發生肝轉移3例，均為Dukes C期和D期伴肝轉移患者。4例見腫瘤的復發和轉移，至今生活質量均良好。

3 討論

腹腔鏡結直腸手術越來越顯示創傷小、恢復快、住院時間短等優點。尤其是在腹腔鏡結直腸手術良性疾病的優越性更是得到公認。由于結腸的淋巴引流與原發灶呈扇狀分布，肝、脾曲以及橫結腸腫瘤，清除結腸中動脈的淋巴結以及大網膜豐富的血供，行腹腔鏡結腸癌切除術較易徹底切除。直腸上1/3段腫瘤也相對比較容易切除。對中下段直腸癌患者相對比較困難，其原因在于要根部解剖離斷腸系膜下動靜脈、顯露上腹下神經等等。

筆者的經驗是盆腔游離采用向后游離，然后向左，再向右，最后分離前方的方法，直視下沿直腸固有筋膜和骶前筋膜間疏松組織間隙游離，直達尾骨尖，保留盆腔神經叢，超聲刀切開直腸锨骨筋膜，肛尾韌帶。其附著處細游離切斷直腸膜，直至直腸遠斷端擬吻合縱肛肌層“裸化”。側韌帶及直腸前間隙可用超聲刀仔細游離。電凝止血。然后在腫瘤下端從遠2—5cm用Endo—GIA離斷直腸。近端直腸置入釘鉆頭，荷包縫合還納腹腔，縫合切口，重建氣腹。腹腔鏡直視下經肛門置入29—33mm吻合器，對合釘鉆頭，激發吻合器，完成結腸—直腸、結腸—肛管吻合。而對于直腸中下1/3段腫瘤由于TME的提出和運用，使得其保肛率明顯提高，而術后的局部復發率明顯下降或會陰部操作同開腹。腫瘤及以下腸道經會陰部切口提出在腫瘤上端近側10cm斷直腸，近端還納腹腔經擬造屢口提出造屢。同開腹手術一樣，腹腔鏡行結直腸癌手術也應遵循無瘤原則，完整切除腫瘤，切緣充分，清掃相應淋巴結，避免術中腫瘤撕裂或穿孔等。

腹腔鏡手術為結直腸疾病的手術治療提供了一種創傷小、恢復快、瘢痕輕的方法。但由于其開展時間尚短，其遠期療效須在大宗病例隨機的前瞻性研究性及循證醫學的基礎上作進一步探索，才能得到全面正確的評價。

參 考 文 獻

[1]劉國禮.內鏡外科與腹腔鏡外科.見黃志強主編.現代腹腔鏡外科學第一版.北京：人民軍攻出版社，1994：6-9.