作者：朱威，劉建紅，雷宇，羅成福

【摘要】 目的 探討經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈植入化療藥泵對(duì)中晚期直腸癌患者手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后恢復(fù)的影響。方法 總結(jié)68例雙髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎并化療藥泵植入術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后常見癥狀和并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)等情況。結(jié)果 在直腸癌患者接受手術(shù)治療的同時(shí)加行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎化療藥泵植入術(shù)，平均增加手術(shù)時(shí)間35 min，增加出血量15 ml，術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間及拆線時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，術(shù)后常見的癥狀為局部不適（36.76%），無(wú)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及置管相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，僅14.71%雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎并植入藥泵患者行取泵手術(shù)。結(jié)論 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，對(duì)直腸癌Mile’s手術(shù)可減少輸血使會(huì)陰部滲出減少，愈合加快，同時(shí)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療藥泵的植入，便于中晚期直腸癌患者術(shù)后化療的準(zhǔn)備，其術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者所致的創(chuàng)傷小，且并發(fā)癥容易預(yù)防，應(yīng)用安全。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌；髂內(nèi)動(dòng)脈；化療泵；創(chuàng)傷；并發(fā)癥

在我國(guó)低位直腸癌發(fā)病率高，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile’s）至今仍是直腸癌行之有效，運(yùn)用較普遍的手術(shù)。手術(shù)時(shí)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，可以縮短Mile’s手術(shù)時(shí)間，減少輸血，會(huì)陰部滲出減少，愈合加快。中、晚期直腸癌患者接受各種手術(shù)治療的同時(shí)，為預(yù)防復(fù)發(fā)及治療不能手術(shù)切除的腫瘤，可加行經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈植入化療藥泵的操作，以便進(jìn)行局部化療。由于藥泵導(dǎo)管長(zhǎng)期置留于動(dòng)脈血管內(nèi)及泵體留置于皮下，是一種有創(chuàng)的治療模式，這種方法術(shù)中、術(shù)后是否會(huì)因?yàn)榻Y(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和植泵，而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥增加患者的創(chuàng)傷，是區(qū)域性動(dòng)脈化療非常關(guān)注的問(wèn)題［1］，我們對(duì)此進(jìn)行了探討和總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 1997～2008年我院中晚期直腸癌患者治療中，同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎化療藥泵植入術(shù)者共68例（共136個(gè)化療泵），其中男40例，女28例，平均60.52歲。手術(shù)方式為：前切除術(shù)（Dixon）24例；腫瘤切除，遠(yuǎn)端腸管關(guān)閉，近端腸管造瘺術(shù)（Hatmann）8例；經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile’s）20例；乙狀結(jié)腸造瘺6例；未行其他治療而單純給予雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎化療藥泵植入10例。

1.2 順序與方法 總的原則是首先探查、解剖雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，并將近心端帶線結(jié)扎，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療藥泵導(dǎo)管置入及化療藥泵泵體埋入，均放在最后過(guò)程進(jìn)行。對(duì)可手術(shù)切除的腫瘤，Dixon手術(shù)先解剖雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，并將近心端帶線結(jié)扎，切除腫瘤后，行腸管吻合，然后再行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈藥泵導(dǎo)管置入及化療藥泵泵體的埋入；Hatmann手術(shù)和Mile’s手術(shù)，則在造瘺腸管拖出腹腔后再行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的化療藥泵導(dǎo)管置入及化療藥泵泵體的埋入。腫瘤不能切除需行造瘺時(shí)，則在待造瘺腸管拖出腹腔后進(jìn)行。

1.3 導(dǎo)管植入與泵體埋藏 在骨盆入口處尋找雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及輸尿管在髂內(nèi)動(dòng)脈起始部，剪開其前方腹膜，分離出髂內(nèi)動(dòng)脈主干長(zhǎng)約2～3 cm，以7、10號(hào)絲線帶線結(jié)扎近心端，并顯露輸尿管，髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)心端前壁切開2～3 mm，將導(dǎo)管置入4～5 cm結(jié)扎并固定。在輸尿管后方沿腹膜前間隙將化療泵導(dǎo)管引出至切口附近，切開切口處皮下脂肪層置入泵體，連接好泵體與導(dǎo)管，并將泵體固定。

1.4 藥泵的維護(hù) 化療結(jié)束后要加強(qiáng)維護(hù)，以免化療泵阻塞而失去作用，一般用肝素水每2周沖洗一次。

1.5 取泵 在局麻下取超過(guò)泵體的直切口，切開皮膚、皮下，將泵體與周圍組織剝離，剪斷縫線，取出泵體，導(dǎo)管盡量在遠(yuǎn)離泵體處切斷，結(jié)扎，創(chuàng)口內(nèi)不留殘端，縫合切口。取泵的時(shí)間各不相同，一部分病人無(wú)特殊癥狀可長(zhǎng)期置留體內(nèi)，不用取出，當(dāng)出現(xiàn)感染等情況，引流抗炎治療效果不佳時(shí)要及時(shí)取出，化療療效滿意，化療結(jié)束時(shí)，可以取泵。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量 解剖雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、輸尿管，化療藥泵植入增加手術(shù)時(shí)間約30～65 min，平均增加35 min，出血量15 ml，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間同未行置泵者相比無(wú)明顯不同，術(shù)后3～7天肛門排氣，傷口7～12天拆線，術(shù)后2周開始進(jìn)行化療。10例（14.71%）患者因出現(xiàn)疼痛、感染或化療過(guò)程結(jié)束感覺局部不適等行取泵手術(shù)，化療泵取出手術(shù)時(shí)間為35～70 min，平均45 min，出血量15 ml左右，傷口拆線時(shí)間7～9天。

2.2 術(shù)后恢復(fù) 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后，無(wú)一例發(fā)生盆腔器官（膀胱、前列腺、子宮、附件等）缺血、壞死等情況，Mile’s手術(shù)患者無(wú)一例發(fā)生會(huì)陰部切口延遲愈合或不愈合情況，相反較未行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎者，盆底引流管引流量明顯減少，拔管時(shí)間相應(yīng)提前。

2.3 化療泵植入術(shù)后常見的癥狀及并發(fā)癥 見表1。表1 化療泵植入術(shù)后常見的癥狀及并發(fā)癥

3 討論

在我國(guó)低位直腸癌發(fā)病率高，Mile’s術(shù)至今仍是直腸癌行之有效、運(yùn)用較普遍的手術(shù)，此種手術(shù)因創(chuàng)傷甚大，流血過(guò)多而易致休克，手術(shù)中常規(guī)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，減少了直腸及周圍組織的動(dòng)脈血流，因而方便切除直腸及癌腫，可使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單化，結(jié)扎供血直腸及癌腫的動(dòng)脈，使血流停滯，手術(shù)操作不致癌栓轉(zhuǎn)移，亦符合癌腫手術(shù)原則［2］。Abel及Appleby 1950年即提出在Mile’s手術(shù)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，可使手術(shù)簡(jiǎn)單化，對(duì)盆腔鄰近器官并無(wú)不良影響，Engel于1962年報(bào)道一組45例Mile’s手術(shù)，均采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，觀察10年，無(wú)任何與結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈有關(guān)的并發(fā)癥，他曾做過(guò)尸體研究，于尸體上結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后，再作染料注射試驗(yàn)和放射線盆腔血管樹檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔骶中動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈有豐富的側(cè)支循環(huán)。因而在結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后，髂內(nèi)動(dòng)脈所供應(yīng)的膀胱、前列腺、生殖器及肌肉組織不發(fā)生任何術(shù)后并發(fā)癥［3］。我院自1997年以來(lái)，對(duì)直腸癌手術(shù)采取常規(guī)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈至今已在68例病例中應(yīng)用，未見任何并發(fā)癥，采用這種方法可以減少輸血，可以縮短Mile’s手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，特別是分離盆腔和會(huì)陰部時(shí)出血很少，術(shù)后因會(huì)陰部滲出減少，因此愈合亦可加快，故具有實(shí)用價(jià)值。

中晚期直腸癌的治療是一種綜合治療，其中局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療的難點(diǎn)。區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療是借助化療藥泵，在體外與腫瘤局部供養(yǎng)血管之間建立一條化療藥物的高速通路，具有局部化療藥物濃度高、全身副作用輕的特點(diǎn)，可反復(fù)應(yīng)用，與介入治療相比，費(fèi)用低廉，從而在中晚期直腸癌的治療中受到重視［4］。我們共進(jìn)行了68例雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療泵植入術(shù)，并對(duì)置泵術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果表明：該操作除部分病人需要手術(shù)取出泵體外，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，并發(fā)癥容易預(yù)防與處理，應(yīng)用安全。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療泵植入是術(shù)后輔助化療的需要，臨床應(yīng)用表明，借助雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療藥泵進(jìn)行的區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療，可以獲得更好的5年生存率，降低中晚期直腸癌的局部復(fù)發(fā)率和肝轉(zhuǎn)移率。如果埋置藥泵時(shí)注意固定牢靠，避免污染，保護(hù)輸尿管可不顯著增加患者損傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間不延長(zhǎng)，加之術(shù)后定期維護(hù)，保持泵管通暢，可以很好地發(fā)揮對(duì)中晚期直腸癌患者的作用，值得堅(jiān)持與推薦。