雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及植入化療藥泵對(duì)直腸癌患者手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)的探討
佚名
作者:朱威,劉建紅,雷宇,羅成福
【摘要】 目的 探討經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈植入化療藥泵對(duì)中晚期直腸癌患者手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后恢復(fù)的影響。方法 總結(jié)68例雙髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎并化療藥泵植入術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后常見癥狀和并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)等情況。結(jié)果 在直腸癌患者接受手術(shù)治療的同時(shí)加行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎化療藥泵植入術(shù),平均增加手術(shù)時(shí)間35 min,增加出血量15 ml,術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間及拆線時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng),術(shù)后常見的癥狀為局部不適(36.76%),無(wú)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及置管相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),僅14.71%雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎并植入藥泵患者行取泵手術(shù)。結(jié)論 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,對(duì)直腸癌Mile’s手術(shù)可減少輸血使會(huì)陰部滲出減少,愈合加快,同時(shí)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療藥泵的植入,便于中晚期直腸癌患者術(shù)后化療的準(zhǔn)備,其術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者所致的創(chuàng)傷小,且并發(fā)癥容易預(yù)防,應(yīng)用安全。
【關(guān)鍵詞】 直腸癌;髂內(nèi)動(dòng)脈;化療泵;創(chuàng)傷;并發(fā)癥
在我國(guó)低位直腸癌發(fā)病率高,經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Mile’s)至今仍是直腸癌行之有效,運(yùn)用較普遍的手術(shù)。手術(shù)時(shí)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,可以縮短Mile’s手術(shù)時(shí)間,減少輸血,會(huì)陰部滲出減少,愈合加快。中、晚期直腸癌患者接受各種手術(shù)治療的同時(shí),為預(yù)防復(fù)發(fā)及治療不能手術(shù)切除的腫瘤,可加行經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈植入化療藥泵的操作,以便進(jìn)行局部化療。由于藥泵導(dǎo)管長(zhǎng)期置留于動(dòng)脈血管內(nèi)及泵體留置于皮下,是一種有創(chuàng)的治療模式,這種方法術(shù)中、術(shù)后是否會(huì)因?yàn)榻Y(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和植泵,而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥增加患者的創(chuàng)傷,是區(qū)域性動(dòng)脈化療非常關(guān)注的問(wèn)題[1],我們對(duì)此進(jìn)行了探討和總結(jié)。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 1997~2008年我院中晚期直腸癌患者治療中,同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎化療藥泵植入術(shù)者共68例(共136個(gè)化療泵),其中男40例,女28例,平均60.52歲。手術(shù)方式為:前切除術(shù)(Dixon)24例;腫瘤切除,遠(yuǎn)端腸管關(guān)閉,近端腸管造瘺術(shù)(Hatmann)8例;經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Mile’s)20例;乙狀結(jié)腸造瘺6例;未行其他治療而單純給予雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎化療藥泵植入10例。
1.2 順序與方法 總的原則是首先探查、解剖雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,并將近心端帶線結(jié)扎,雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療藥泵導(dǎo)管置入及化療藥泵泵體埋入,均放在最后過(guò)程進(jìn)行。對(duì)可手術(shù)切除的腫瘤,Dixon手術(shù)先解剖雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,并將近心端帶線結(jié)扎,切除腫瘤后,行腸管吻合,然后再行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈藥泵導(dǎo)管置入及化療藥泵泵體的埋入;Hatmann手術(shù)和Mile’s手術(shù),則在造瘺腸管拖出腹腔后再行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的化療藥泵導(dǎo)管置入及化療藥泵泵體的埋入。腫瘤不能切除需行造瘺時(shí),則在待造瘺腸管拖出腹腔后進(jìn)行。
1.3 導(dǎo)管植入與泵體埋藏 在骨盆入口處尋找雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及輸尿管在髂內(nèi)動(dòng)脈起始部,剪開其前方腹膜,分離出髂內(nèi)動(dòng)脈主干長(zhǎng)約2~3 cm,以7、10號(hào)絲線帶線結(jié)扎近心端,并顯露輸尿管,髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)心端前壁切開2~3 mm,將導(dǎo)管置入4~5 cm結(jié)扎并固定。在輸尿管后方沿腹膜前間隙將化療泵導(dǎo)管引出至切口附近,切開切口處皮下脂肪層置入泵體,連接好泵體與導(dǎo)管,并將泵體固定。
1.4 藥泵的維護(hù) 化療結(jié)束后要加強(qiáng)維護(hù),以免化療泵阻塞而失去作用,一般用肝素水每2周沖洗一次。
1.5 取泵 在局麻下取超過(guò)泵體的直切口,切開皮膚、皮下,將泵體與周圍組織剝離,剪斷縫線,取出泵體,導(dǎo)管盡量在遠(yuǎn)離泵體處切斷,結(jié)扎,創(chuàng)口內(nèi)不留殘端,縫合切口。取泵的時(shí)間各不相同,一部分病人無(wú)特殊癥狀可長(zhǎng)期置留體內(nèi),不用取出,當(dāng)出現(xiàn)感染等情況,引流抗炎治療效果不佳時(shí)要及時(shí)取出,化療療效滿意,化療結(jié)束時(shí),可以取泵。
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量 解剖雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、輸尿管,化療藥泵植入增加手術(shù)時(shí)間約30~65 min,平均增加35 min,出血量15 ml,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間同未行置泵者相比無(wú)明顯不同,術(shù)后3~7天肛門排氣,傷口7~12天拆線,術(shù)后2周開始進(jìn)行化療。10例(14.71%)患者因出現(xiàn)疼痛、感染或化療過(guò)程結(jié)束感覺局部不適等行取泵手術(shù),化療泵取出手術(shù)時(shí)間為35~70 min,平均45 min,出血量15 ml左右,傷口拆線時(shí)間7~9天。
2.2 術(shù)后恢復(fù) 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后,無(wú)一例發(fā)生盆腔器官(膀胱、前列腺、子宮、附件等)缺血、壞死等情況,Mile’s手術(shù)患者無(wú)一例發(fā)生會(huì)陰部切口延遲愈合或不愈合情況,相反較未行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎者,盆底引流管引流量明顯減少,拔管時(shí)間相應(yīng)提前。
2.3 化療泵植入術(shù)后常見的癥狀及并發(fā)癥 見表1。表1 化療泵植入術(shù)后常見的癥狀及并發(fā)癥
3 討論
在我國(guó)低位直腸癌發(fā)病率高,Mile’s術(shù)至今仍是直腸癌行之有效、運(yùn)用較普遍的手術(shù),此種手術(shù)因創(chuàng)傷甚大,流血過(guò)多而易致休克,手術(shù)中常規(guī)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,減少了直腸及周圍組織的動(dòng)脈血流,因而方便切除直腸及癌腫,可使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單化,結(jié)扎供血直腸及癌腫的動(dòng)脈,使血流停滯,手術(shù)操作不致癌栓轉(zhuǎn)移,亦符合癌腫手術(shù)原則[2]。Abel及Appleby 1950年即提出在Mile’s手術(shù)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,可使手術(shù)簡(jiǎn)單化,對(duì)盆腔鄰近器官并無(wú)不良影響,Engel于1962年報(bào)道一組45例Mile’s手術(shù),均采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,觀察10年,無(wú)任何與結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈有關(guān)的并發(fā)癥,他曾做過(guò)尸體研究,于尸體上結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后,再作染料注射試驗(yàn)和放射線盆腔血管樹檢查,發(fā)現(xiàn)盆腔骶中動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈有豐富的側(cè)支循環(huán)。因而在結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后,髂內(nèi)動(dòng)脈所供應(yīng)的膀胱、前列腺、生殖器及肌肉組織不發(fā)生任何術(shù)后并發(fā)癥[3]。我院自1997年以來(lái),對(duì)直腸癌手術(shù)采取常規(guī)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈至今已在68例病例中應(yīng)用,未見任何并發(fā)癥,采用這種方法可以減少輸血,可以縮短Mile’s手術(shù)的手術(shù)時(shí)間,特別是分離盆腔和會(huì)陰部時(shí)出血很少,術(shù)后因會(huì)陰部滲出減少,因此愈合亦可加快,故具有實(shí)用價(jià)值。
中晚期直腸癌的治療是一種綜合治療,其中局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療的難點(diǎn)。區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療是借助化療藥泵,在體外與腫瘤局部供養(yǎng)血管之間建立一條化療藥物的高速通路,具有局部化療藥物濃度高、全身副作用輕的特點(diǎn),可反復(fù)應(yīng)用,與介入治療相比,費(fèi)用低廉,從而在中晚期直腸癌的治療中受到重視[4]。我們共進(jìn)行了68例雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療泵植入術(shù),并對(duì)置泵術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷進(jìn)行了總結(jié),結(jié)果表明:該操作除部分病人需要手術(shù)取出泵體外,對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小,并發(fā)癥容易預(yù)防與處理,應(yīng)用安全。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療泵植入是術(shù)后輔助化療的需要,臨床應(yīng)用表明,借助雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療藥泵進(jìn)行的區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療,可以獲得更好的5年生存率,降低中晚期直腸癌的局部復(fù)發(fā)率和肝轉(zhuǎn)移率。如果埋置藥泵時(shí)注意固定牢靠,避免污染,保護(hù)輸尿管可不顯著增加患者損傷,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間不延長(zhǎng),加之術(shù)后定期維護(hù),保持泵管通暢,可以很好地發(fā)揮對(duì)中晚期直腸癌患者的作用,值得堅(jiān)持與推薦。