作者：朱威，劉建紅，雷宇，羅成福

【摘要】 目的 探討經雙側髂內動脈結扎及經雙側髂內動脈植入化療藥泵對中晚期直腸癌患者手術創傷術后恢復的影響。方法 總結68例雙髂內動脈結扎并化療藥泵植入術的手術時間、出血量、術后常見癥狀和并發癥、術后恢復等情況。結果 在直腸癌患者接受手術治療的同時加行雙側髂內動脈結扎化療藥泵植入術，平均增加手術時間35 min，增加出血量15 ml，術后胃腸恢復時間及拆線時間無明顯延長，術后常見的癥狀為局部不適（36.76%），無雙側髂內動脈結扎及置管相關的嚴重并發癥出現，僅14.71%雙側髂內動脈結扎并植入藥泵患者行取泵手術。結論 雙側髂內動脈結扎，對直腸癌Mile’s手術可減少輸血使會陰部滲出減少，愈合加快，同時雙側髂內動脈化療藥泵的植入，便于中晚期直腸癌患者術后化療的準備，其術中、術后對患者所致的創傷小，且并發癥容易預防，應用安全。

【關鍵詞】 直腸癌；髂內動脈；化療泵；創傷；并發癥

在我國低位直腸癌發病率高，經腹會陰聯合直腸癌根治術（Mile’s）至今仍是直腸癌行之有效，運用較普遍的手術。手術時結扎雙側髂內動脈，可以縮短Mile’s手術時間，減少輸血，會陰部滲出減少，愈合加快。中、晚期直腸癌患者接受各種手術治療的同時，為預防復發及治療不能手術切除的腫瘤，可加行經髂內動脈植入化療藥泵的操作，以便進行局部化療。由于藥泵導管長期置留于動脈血管內及泵體留置于皮下，是一種有創的治療模式，這種方法術中、術后是否會因為結扎雙側髂內動脈和植泵，而導致相關并發癥增加患者的創傷，是區域性動脈化療非常關注的問題［1］，我們對此進行了探討和總結。

1 對象與方法

1.1 研究對象 1997～2008年我院中晚期直腸癌患者治療中，同時進行雙側髂內動脈結扎化療藥泵植入術者共68例（共136個化療泵），其中男40例，女28例，平均60.52歲。手術方式為：前切除術（Dixon）24例；腫瘤切除，遠端腸管關閉，近端腸管造瘺術（Hatmann）8例；經腹會陰聯合直腸癌根治術（Mile’s）20例；乙狀結腸造瘺6例；未行其他治療而單純給予雙側髂內動脈結扎化療藥泵植入10例。

1.2 順序與方法 總的原則是首先探查、解剖雙側髂內動脈，并將近心端帶線結扎，雙側髂內動脈化療藥泵導管置入及化療藥泵泵體埋入，均放在最后過程進行。對可手術切除的腫瘤，Dixon手術先解剖雙側髂內動脈，并將近心端帶線結扎，切除腫瘤后，行腸管吻合，然后再行雙側髂內動脈藥泵導管置入及化療藥泵泵體的埋入；Hatmann手術和Mile’s手術，則在造瘺腸管拖出腹腔后再行雙側髂內動脈的化療藥泵導管置入及化療藥泵泵體的埋入。腫瘤不能切除需行造瘺時，則在待造瘺腸管拖出腹腔后進行。

1.3 導管植入與泵體埋藏 在骨盆入口處尋找雙側髂內動脈及輸尿管在髂內動脈起始部，剪開其前方腹膜，分離出髂內動脈主干長約2～3 cm，以7、10號絲線帶線結扎近心端，并顯露輸尿管，髂內動脈遠心端前壁切開2～3 mm，將導管置入4～5 cm結扎并固定。在輸尿管后方沿腹膜前間隙將化療泵導管引出至切口附近，切開切口處皮下脂肪層置入泵體，連接好泵體與導管，并將泵體固定。

1.4 藥泵的維護 化療結束后要加強維護，以免化療泵阻塞而失去作用，一般用肝素水每2周沖洗一次。

1.5 取泵 在局麻下取超過泵體的直切口，切開皮膚、皮下，將泵體與周圍組織剝離，剪斷縫線，取出泵體，導管盡量在遠離泵體處切斷，結扎，創口內不留殘端，縫合切口。取泵的時間各不相同，一部分病人無特殊癥狀可長期置留體內，不用取出，當出現感染等情況，引流抗炎治療效果不佳時要及時取出，化療療效滿意，化療結束時，可以取泵。

2 結果

2.1 手術時間、出血量 解剖雙側髂內動脈、輸尿管，化療藥泵植入增加手術時間約30～65 min，平均增加35 min，出血量15 ml，術后恢復時間同未行置泵者相比無明顯不同，術后3～7天肛門排氣，傷口7～12天拆線，術后2周開始進行化療。10例（14.71%）患者因出現疼痛、感染或化療過程結束感覺局部不適等行取泵手術，化療泵取出手術時間為35～70 min，平均45 min，出血量15 ml左右，傷口拆線時間7～9天。

2.2 術后恢復 雙側髂內動脈結扎后，無一例發生盆腔器官（膀胱、前列腺、子宮、附件等）缺血、壞死等情況，Mile’s手術患者無一例發生會陰部切口延遲愈合或不愈合情況，相反較未行雙側髂內動脈結扎者，盆底引流管引流量明顯減少，拔管時間相應提前。

2.3 化療泵植入術后常見的癥狀及并發癥 見表1。表1 化療泵植入術后常見的癥狀及并發癥

3 討論

在我國低位直腸癌發病率高，Mile’s術至今仍是直腸癌行之有效、運用較普遍的手術，此種手術因創傷甚大，流血過多而易致休克，手術中常規結扎雙側髂內動脈，減少了直腸及周圍組織的動脈血流，因而方便切除直腸及癌腫，可使手術過程簡單化，結扎供血直腸及癌腫的動脈，使血流停滯，手術操作不致癌栓轉移，亦符合癌腫手術原則［2］。Abel及Appleby 1950年即提出在Mile’s手術結扎雙側髂內動脈，可使手術簡單化，對盆腔鄰近器官并無不良影響，Engel于1962年報道一組45例Mile’s手術，均采用雙側髂內動脈結扎，觀察10年，無任何與結扎髂內動脈有關的并發癥，他曾做過尸體研究，于尸體上結扎雙側髂內動脈后，再作染料注射試驗和放射線盆腔血管樹檢查，發現盆腔骶中動脈、髂外動脈和股動脈有豐富的側支循環。因而在結扎雙側髂內動脈后，髂內動脈所供應的膀胱、前列腺、生殖器及肌肉組織不發生任何術后并發癥［3］。我院自1997年以來，對直腸癌手術采取常規結扎雙側髂內動脈至今已在68例病例中應用，未見任何并發癥，采用這種方法可以減少輸血，可以縮短Mile’s手術的手術時間，特別是分離盆腔和會陰部時出血很少，術后因會陰部滲出減少，因此愈合亦可加快，故具有實用價值。

中晚期直腸癌的治療是一種綜合治療，其中局部復發和遠處轉移是治療的難點。區域性動脈灌注化療是借助化療藥泵，在體外與腫瘤局部供養血管之間建立一條化療藥物的高速通路，具有局部化療藥物濃度高、全身副作用輕的特點，可反復應用，與介入治療相比，費用低廉，從而在中晚期直腸癌的治療中受到重視［4］。我們共進行了68例雙側髂內動脈化療泵植入術，并對置泵術對機體的創傷進行了總結，結果表明：該操作除部分病人需要手術取出泵體外，對機體創傷小，并發癥容易預防與處理，應用安全。雙側髂內動脈化療泵植入是術后輔助化療的需要，臨床應用表明，借助雙側髂內動脈化療藥泵進行的區域性動脈灌注化療，可以獲得更好的5年生存率，降低中晚期直腸癌的局部復發率和肝轉移率。如果埋置藥泵時注意固定牢靠，避免污染，保護輸尿管可不顯著增加患者損傷，術后恢復時間不延長，加之術后定期維護，保持泵管通暢，可以很好地發揮對中晚期直腸癌患者的作用，值得堅持與推薦。