【摘要】 目的 探討低位直腸癌乙狀結(jié)腸造口的設計方法。方法 總結(jié)2005年1月至2009年6月對27例患者施行術(shù)前造口定位，應用腹膜外斜行隧道的方法進行乙狀結(jié)腸造口的臨床資料。結(jié)果 27例患者手術(shù)均獲成功。術(shù)后隨訪6個月～4年，無造口狹窄，造口回縮，造口旁疝，腸梗阻的發(fā)生。結(jié)論 注重乙狀結(jié)腸造口的設計，術(shù)前造口定位，改進手術(shù)技巧，使造口便于自我護理，最大限度地防止各種結(jié)腸造口并發(fā)癥的發(fā)生，提高低位直腸癌乙狀結(jié)腸造口患者的生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 直腸癌;外科手術(shù);腸造口

隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，人們已不再滿足手術(shù)只是救命目的，而要求提高手術(shù)后的生存質(zhì)量，特別是低位直腸癌Miles手術(shù)后的永久性乙狀結(jié)腸造口，俗稱人工肛門，術(shù)后腸管改道，糞便從腹壁人工肛門處排出，不能自主控制。這本身就是對患者身體外形及自尊方面的一個打擊。加上因造口位置及術(shù)式設計不佳，導致造口糞漏、皮膚潰瘍，造口旁疝、腸梗阻等，給患者帶來極大痛苦，使患者感到羞愧、自卑而悲觀厭世。這就要求我們外科醫(yī)生在行Miles手術(shù)時，對乙狀結(jié)腸造口設計加以關注，滿足患者的需求，提高患者的生存質(zhì)量。為此我們對乙狀結(jié)腸造口的位置選擇、手術(shù)設計加以改進，自2005年1月至2009年6月，應用此方法行低位直腸癌乙狀結(jié)腸造口術(shù)27例，收到了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共27例，男16例，女11例，年齡43～89歲，中位年齡56歲。腫瘤均距肛緣4 cm以下。其中低位直腸癌18例，肛管癌7例，直腸惡性黑色素瘤2例，所有病例術(shù)前均行全結(jié)腸鏡檢查，病理檢查證實為惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前造口定位 術(shù)前1天備皮，洗澡。患者取平臥位，選擇左側(cè)臍與髂前上棘連線中上1/3交界處，左腹直肌處臍旁平面為造口位置。然后再讓患者取半臥位，坐位，站立位，下蹲位觀看自己的造口，調(diào)整合適的位置，以能看到造口為原則，用記號筆做好標記。

1.2.2 手術(shù)方式 腹膜外斜行隧道乙狀結(jié)腸造口。在術(shù)前標記好的造口位置上，以患者乙狀結(jié)腸腸管半徑為準，一般約2.0 cm，圓形切除皮膚，皮下組織至腹直肌前鞘。在腹腔內(nèi)，將乙結(jié)腸拉至左結(jié)腸旁溝處。用一把大彎血管鉗從側(cè)腹膜斜行穿過左腹直肌后鞘，再分開左腹直肌穿過腹直肌前鞘至腹壁皮下組織。大彎血管鉗擴開斜行隧道，把乙狀結(jié)腸從腹膜外途徑的斜行隧道拖出。最后將乙狀結(jié)腸造口腸管與腹壁皮膚一期縫合一期開放。

2 結(jié)果

27例手術(shù)均獲成功。術(shù)后造口便于患者自己護理，無皮膚潰瘍、濕疹、糞漏的發(fā)生。術(shù)后隨訪時間6個月～4年，無造口狹窄，造口回縮，造口旁疝，腸梗阻的發(fā)生。2例根治性切除的病例局部復發(fā)，分別于術(shù)后15和18個月死亡。3例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后16、20、23個月死亡。

3 討論

設計作為一種人類有意識的活動，其含義是在正式做某項工作之前，根據(jù)一定的目標要求，預先制定方法、圖樣等。設計要以實用，有效為最終目的。多數(shù)患者對直腸癌并不恐懼，但對直腸癌術(shù)后的人工肛門卻很難接受。術(shù)后大便從腹壁排出，患者的生活就此發(fā)生了質(zhì)的變化，讓患者甚至產(chǎn)生放棄治療的念頭。但對于大多數(shù)外科醫(yī)生來說，他們關心的熱點問題是低位直腸癌腸管切除范圍，淋巴結(jié)清掃的徹底性及術(shù)后五年生存率等[1]，往往是被忽視的一個重要環(huán)節(jié)，人工肛門的設計。而Miles手術(shù)的成功，取決于原發(fā)病的治愈和造口是否便于自我護理，二者缺一不可。因此外科醫(yī)生要重視人工肛門的設計，使人工肛門能順利通過成形大便，易于自我護理，讓患者愿意接受。以往的乙狀結(jié)腸造口，多是在左側(cè)腹壁臍旁選擇一造口位置，將乙狀結(jié)腸呈直線直接拖至體外。雖然這樣行造口沒有什么原則性錯誤，但有很多欠妥之處。如造口位置沒有預先設計好，有可能造成術(shù)后造口患者看不到，不便于自我護理，增加患者及家屬的痛苦和麻煩。又如造口在腹直肌外側(cè)，形成了腹壁的薄弱點，易形成造口旁疝。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，造口疝的形成往往與施行結(jié)腸造口手術(shù)時的某些缺陷有關[2]。因此我們要重視乙狀結(jié)腸造口的設計，盡量避免手術(shù)操作帶來的缺陷，預防各種結(jié)腸造口并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認為要注意以下幾點。

3.1 術(shù)前造口定位十分重要 (1)Miles手術(shù)為破壞性手術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長。手術(shù)需經(jīng)腹，會陰聯(lián)合切口，切除病變腸管，挖除肛門，再行乙狀結(jié)腸造口。如預先不選好造口位置，做好標記，很有可能因手術(shù)牽拉創(chuàng)口，造成腹壁變形，使造口的位置發(fā)生偏差。(2)造口的設計要讓患者自己能看到，便于自我護理。我們選擇左側(cè)臍與髂前上棘連線中上1/3交界處，左腹直肌處臍旁平面為造口位置。此處皮膚平坦，避開了手術(shù)切口，皮膚凹陷、皺褶、腰帶處及凸起處，利于裝戴造口器材及穿戴衣物，實用方便。患者取不同體位(坐位、站位、蹲位、半臥位)都能看到造口，便于自我護理，這是患者的首要需求，是手術(shù)成敗關鍵。如將造口設計在臍上，不但肌肉薄弱易發(fā)生造口疝，而且造成二個肚臍，患者很難接受。如設計在臍下，患者不能直接看到造口，不便于自我護理，而且此處在彎腰時皮膚皺褶，使造口用具與皮膚黏貼不牢固，造成糞便外溢，引起皮膚潰瘍。

3.2 在術(shù)式上我們選擇經(jīng)腹膜外斜行隧道途徑造口 將乙狀結(jié)腸拉至左結(jié)腸旁溝處，經(jīng)腹膜外斜行隧道穿過左腹直肌把腸管拖出，乙狀結(jié)腸黏膜與皮膚一期縫合。此種方法消除了結(jié)腸旁溝間隙，避免發(fā)生內(nèi)疝及由于黏連所致腸梗阻。由于相對固定了結(jié)腸，能防止術(shù)后結(jié)腸造口的回縮和脫垂。造口開口于腹直肌上且通過斜行隧道拖出腸管，使腸管通道不在一個垂直平面上，不易形成腹壁的薄弱點，腹內(nèi)臟器尤其小腸不易從此處凸出體表，可減少造口旁疝的發(fā)生。而且在腹直肌收縮時，可起到單向活瓣的作用，有一定的控制排便的作用。腸造口與腹壁皮膚一期縫合一期開放，可預防術(shù)后造口部漿膜炎及皮膚瘢痕攣縮的形成，防止造口狹窄的發(fā)生。

綜上所述，此種設計便于造口的自我護理，最大限度地防止了各種并發(fā)癥的發(fā)生，滿足了人們生理、心理的需求。只要患者學會如何護理造口，正確使用造口器材，消除思想顧慮，保持樂觀態(tài)度，就可將造口存在的不便減低到最小限度，使患者滿懷信心地面對生活。