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低位直腸癌手術乙狀結腸造口的設計

賈怡維

【摘要】 目的 探討低位直腸癌乙狀結腸造口的設計方法。方法 總結2005年1月至2009年6月對27例患者施行術前造口定位,應用腹膜外斜行隧道的方法進行乙狀結腸造口的臨床資料。結果 27例患者手術均獲成功。術后隨訪6個月~4年,無造口狹窄,造口回縮,造口旁疝,腸梗阻的發生。結論 注重乙狀結腸造口的設計,術前造口定位,改進手術技巧,使造口便于自我護理,最大限度地防止各種結腸造口并發癥的發生,提高低位直腸癌乙狀結腸造口患者的生活質量。

【關鍵詞】 直腸癌;外科手術;腸造口

隨著人們對生活質量要求的不斷提高和醫療技術的飛速發展,人們已不再滿足手術只是救命目的,而要求提高手術后的生存質量,特別是低位直腸癌Miles手術后的永久性乙狀結腸造口,俗稱人工肛門,術后腸管改道,糞便從腹壁人工肛門處排出,不能自主控制。這本身就是對患者身體外形及自尊方面的一個打擊。加上因造口位置及術式設計不佳,導致造口糞漏、皮膚潰瘍,造口旁疝、腸梗阻等,給患者帶來極大痛苦,使患者感到羞愧、自卑而悲觀厭世。這就要求我們外科醫生在行Miles手術時,對乙狀結腸造口設計加以關注,滿足患者的需求,提高患者的生存質量。為此我們對乙狀結腸造口的位置選擇、手術設計加以改進,自2005年1月至2009年6月,應用此方法行低位直腸癌乙狀結腸造口術27例,收到了滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共27例,男16例,女11例,年齡43~89歲,中位年齡56歲。腫瘤均距肛緣4 cm以下。其中低位直腸癌18例,肛管癌7例,直腸惡性黑色素瘤2例,所有病例術前均行全結腸鏡檢查,病理檢查證實為惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 術前造口定位 術前1天備皮,洗澡。患者取平臥位,選擇左側臍與髂前上棘連線中上1/3交界處,左腹直肌處臍旁平面為造口位置。然后再讓患者取半臥位,坐位,站立位,下蹲位觀看自己的造口,調整合適的位置,以能看到造口為原則,用記號筆做好標記。

1.2.2 手術方式 腹膜外斜行隧道乙狀結腸造口。在術前標記好的造口位置上,以患者乙狀結腸腸管半徑為準,一般約2.0 cm,圓形切除皮膚,皮下組織至腹直肌前鞘。在腹腔內,將乙結腸拉至左結腸旁溝處。用一把大彎血管鉗從側腹膜斜行穿過左腹直肌后鞘,再分開左腹直肌穿過腹直肌前鞘至腹壁皮下組織。大彎血管鉗擴開斜行隧道,把乙狀結腸從腹膜外途徑的斜行隧道拖出。最后將乙狀結腸造口腸管與腹壁皮膚一期縫合一期開放。

2 結果

27例手術均獲成功。術后造口便于患者自己護理,無皮膚潰瘍、濕疹、糞漏的發生。術后隨訪時間6個月~4年,無造口狹窄,造口回縮,造口旁疝,腸梗阻的發生。2例根治性切除的病例局部復發,分別于術后15和18個月死亡。3例發生肝轉移,分別于術后16、20、23個月死亡。

3 討論

設計作為一種人類有意識的活動,其含義是在正式做某項工作之前,根據一定的目標要求,預先制定方法、圖樣等。設計要以實用,有效為最終目的。多數患者對直腸癌并不恐懼,但對直腸癌術后的人工肛門卻很難接受。術后大便從腹壁排出,患者的生活就此發生了質的變化,讓患者甚至產生放棄治療的念頭。但對于大多數外科醫生來說,他們關心的熱點問題是低位直腸癌腸管切除范圍,淋巴結清掃的徹底性及術后五年生存率等[1],往往是被忽視的一個重要環節,人工肛門的設計。而Miles手術的成功,取決于原發病的治愈和造口是否便于自我護理,二者缺一不可。因此外科醫生要重視人工肛門的設計,使人工肛門能順利通過成形大便,易于自我護理,讓患者愿意接受。以往的乙狀結腸造口,多是在左側腹壁臍旁選擇一造口位置,將乙狀結腸呈直線直接拖至體外。雖然這樣行造口沒有什么原則性錯誤,但有很多欠妥之處。如造口位置沒有預先設計好,有可能造成術后造口患者看不到,不便于自我護理,增加患者及家屬的痛苦和麻煩。又如造口在腹直肌外側,形成了腹壁的薄弱點,易形成造口旁疝。據統計資料顯示,造口疝的形成往往與施行結腸造口手術時的某些缺陷有關[2]。因此我們要重視乙狀結腸造口的設計,盡量避免手術操作帶來的缺陷,預防各種結腸造口并發癥的發生。筆者認為要注意以下幾點。

3.1 術前造口定位十分重要 (1)Miles手術為破壞性手術,創傷大,手術時間長。手術需經腹,會陰聯合切口,切除病變腸管,挖除肛門,再行乙狀結腸造口。如預先不選好造口位置,做好標記,很有可能因手術牽拉創口,造成腹壁變形,使造口的位置發生偏差。(2)造口的設計要讓患者自己能看到,便于自我護理。我們選擇左側臍與髂前上棘連線中上1/3交界處,左腹直肌處臍旁平面為造口位置。此處皮膚平坦,避開了手術切口,皮膚凹陷、皺褶、腰帶處及凸起處,利于裝戴造口器材及穿戴衣物,實用方便?;颊呷〔煌w位(坐位、站位、蹲位、半臥位)都能看到造口,便于自我護理,這是患者的首要需求,是手術成敗關鍵。如將造口設計在臍上,不但肌肉薄弱易發生造口疝,而且造成二個肚臍,患者很難接受。如設計在臍下,患者不能直接看到造口,不便于自我護理,而且此處在彎腰時皮膚皺褶,使造口用具與皮膚黏貼不牢固,造成糞便外溢,引起皮膚潰瘍。

3.2 在術式上我們選擇經腹膜外斜行隧道途徑造口 將乙狀結腸拉至左結腸旁溝處,經腹膜外斜行隧道穿過左腹直肌把腸管拖出,乙狀結腸黏膜與皮膚一期縫合。此種方法消除了結腸旁溝間隙,避免發生內疝及由于黏連所致腸梗阻。由于相對固定了結腸,能防止術后結腸造口的回縮和脫垂。造口開口于腹直肌上且通過斜行隧道拖出腸管,使腸管通道不在一個垂直平面上,不易形成腹壁的薄弱點,腹內臟器尤其小腸不易從此處凸出體表,可減少造口旁疝的發生。而且在腹直肌收縮時,可起到單向活瓣的作用,有一定的控制排便的作用。腸造口與腹壁皮膚一期縫合一期開放,可預防術后造口部漿膜炎及皮膚瘢痕攣縮的形成,防止造口狹窄的發生。

綜上所述,此種設計便于造口的自我護理,最大限度地防止了各種并發癥的發生,滿足了人們生理、心理的需求。只要患者學會如何護理造口,正確使用造口器材,消除思想顧慮,保持樂觀態度,就可將造口存在的不便減低到最小限度,使患者滿懷信心地面對生活。

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