作者：朱正德，丁漢軍，王建軍，龔明敏，張克亮

【關(guān)鍵詞】 低位直腸癌；手術(shù);并發(fā)癥

0 引言

近年來保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME) 原則的引入，以及直腸癌浸潤轉(zhuǎn)移規(guī)律的進一步認(rèn)識和吻合器械的發(fā)展，直腸癌的保功能手術(shù)得到不斷完善和發(fā)展，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率逐年遞減[13]。1994～2006年間，我院對424例直腸癌患者施行手術(shù)治療，診治過程中處理了10例手術(shù)并發(fā)癥，現(xiàn)就其發(fā)生原因及處理進行討論分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組424例，男252例、女172例， 年齡25～84歲，平均年齡53歲。腫瘤距肛緣3cm以內(nèi)131例，3～5cm 107例，5～7cm 186例。術(shù)前均經(jīng)病理證實為直腸癌。腺癌228例，黏液腺癌158例，未分化腺癌29例，鱗癌9例。行Miles手術(shù)168例，Dixon手術(shù)256例。其中應(yīng)用吻合器技術(shù)施行203例手術(shù)。

1.2 并發(fā)癥 11例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，占2.59%，其中Miles手術(shù)7例，Dixon手術(shù)4例，吻合器吻合3例，手工縫合吻合1例。其中骶前出血1例，前列腺出血1例，采用ZT膠注射取得了成功。輸尿管損傷1例，采用輸尿管吻合后治愈。直腸陰道瘺1例，再次手術(shù)治愈。吻合口漏1例，經(jīng)充分引流治愈。排尿功能障礙3例。性功能障礙3例。

2 討論

2.1 吻合器技術(shù)并發(fā)癥 本組近幾年來應(yīng)用吻合器技術(shù)施行203例手術(shù)，吻合口漏1例(0.49%)，主要原因有：(1) 吻合器操作不規(guī)范；(2) 荷包縫合時縫入過多的腸壁。故術(shù)前應(yīng)熟練掌握吻合器技術(shù)，應(yīng)清除腸壁的脂肪，以便使腸壁全層進入吻合器內(nèi)，避免吻合不完全預(yù)防吻合口漏，應(yīng)加強縫合吻合口，充分減輕吻合口張力，肛門充氣試驗檢查吻合口有無滲漏。經(jīng)會陰部途徑于骶前通暢引流，引流路徑短，效果好。盆腔引流管常規(guī)放置9～12天[4]。

2.2 術(shù)中大出血 主要原因為骶前出血，損傷髂總靜脈或前列腺。骶前靜脈叢出血常因未進入正確解剖層次用鈍性分離或直腸癌侵犯全層及骶前而強行分離所致[5]。術(shù)中游離直腸后壁要用電刀在骶前間隙的疏松結(jié)締組織內(nèi)銳性分離。本組1例骶前出血，術(shù)中立即用紗布壓迫出血部位，吸除盆腔內(nèi)積血以改善顯露，采用ZT膠注射的方法取得了成功。術(shù)中損傷前列腺所致出血，常規(guī)電凝及縫扎常加重出血，用熱鹽水紗布壓迫后，再用ZT膠效果良好。

2.3 尿路損傷 直腸癌腫塊易侵犯周圍鄰近組織器官，如輸尿管、膀胱、尿道等，術(shù)中易損傷尿路，尤其是男性骨盆狹窄[6]。為避免損傷，術(shù)前盡量明確腫瘤浸潤的程度，做靜脈腎盂造影以了解輸尿管的位置及其變化；術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查確認(rèn)輸尿管，并追蹤輸尿管至直腸側(cè)韌帶切斷處；術(shù)中操作要仔細(xì)，要在直視下止血，避免大塊結(jié)扎。術(shù)中注意有無手術(shù)野滲尿或輸尿管擴張，檢查輸尿管的完整性。本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分輸尿管撕裂傷，及時行輸尿管端端吻合術(shù)，置入輸尿管支架兩周得以治愈。

2.4 直腸陰道瘺 直腸陰道瘺的發(fā)生原因與預(yù)防：(1) 術(shù)中解剖層次欠清晰，損傷陰道后壁，且鄰近有吻合口瘺發(fā)生，造成直腸陰道瘺。這要求術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離直腸陰道間隔，解剖關(guān)系清楚，操作輕柔，避免陰道后壁的損傷；在吻合完成后，行肛門充氣試驗檢驗吻合是否滿意，如有欠缺，加以修補。(2) 在吻合時，縫合針或吻合釘穿過陰道后壁，從而使陰道直腸相通，引發(fā)直腸陰道瘺。術(shù)中吻合要在直視下進行，避免對陰道后壁的損傷。使用吻合器時，應(yīng)將遠(yuǎn)近端腸管拉直，并使之有一定的張力，避免周圍組織進入。(3) 手術(shù)中未能嚴(yán)格按照無菌原則操作，造成盆腔感染，加之陰道后壁分離過薄，引流管引流不暢，從而導(dǎo)致直腸陰道瘺［7］。

2.5 性功能障礙及排尿功能障礙 正常人排尿、性功能受T11～L2交感神經(jīng)和S2～3副交感神經(jīng)構(gòu)成的盆叢發(fā)出的分支神經(jīng)所支配，神經(jīng)分支受損可能出現(xiàn)排尿或性功能障礙。TME技術(shù)要求在直視下沿解剖間隙銳性分離直腸周圍，避免鉗夾、結(jié)扎，這樣解剖層次清晰，一方面預(yù)防腫瘤細(xì)胞的脫落、殘留和復(fù)發(fā)，另一方面可有效地避免損傷直腸固有筋膜、骶前筋膜、下腹神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢以及輸尿管結(jié)構(gòu)，預(yù)防術(shù)中骶前靜脈叢的出血或術(shù)后性功能以及排尿功能障礙[8]。