【關鍵詞】 免疫功能；結直腸癌；腹腔鏡；手術

結直腸癌腹腔鏡手術(laparoscopic colorectalcarcinoma surgery，LCS)具有術后疼痛輕，腹壁切口小，傷口愈合時間短，術后胃腸道功能恢復快等優點。但作為一種手術操作，其所致的應激反應必然會不同程度地干擾機體的免疫功能，而術后腫瘤的轉移、種植以及感染性疾病的擴散在一定程度上取決于機體的免疫功能狀態。有關報道結直腸癌腹腔鏡手術對機體免疫功能的影響，目前仍存在爭議。本文復習有關文獻，將近年來結直腸癌腹腔鏡手術對機體免疫功能影響的研究作一綜述。

1 腹腔鏡結直腸癌手術與細胞因子

機體處于應激狀態時免疫細胞可分泌大量細胞因子，按其與炎癥的關系，可分為促炎性細胞因子(IL1、IL2、IL6、IL8、TNFa等)和抗炎性細胞因子(IL4、IL10等)。IL6是組織損傷后恒定升高的唯一細胞因子，現已成為監測創傷應激反應程度的主要指標。結直腸癌腹腔鏡手術后，血清IL6水平較術前均顯著升高，一般在術后26 h達高峰，但LCS組的反應明顯低于OCS組。Ordemann等［1］發現結腸直腸切除手術后血漿中IL6、TNFa值均升高，發現IL6水平僅在OCS組術后被抑制，LCS組術后無變化，TNFa水平在兩組均降低，至術后第4天達最低水平，但其下降程度OCS組大于LCS組。因此，開腹結直腸癌手術后PMBC產生細胞因子的能力降低，間接說明了腹腔鏡結直腸癌手術可更好的保護PMBC的免疫潛能，更可靠的反映了術后機體的免疫狀態。Wu等［2］觀察到IL8在術后2 h LCS組明顯低于OCS組，在術后第l、4天兩組間則無差別。Leung等［3］比較了腹腔鏡和開腹直乙狀結腸癌手術前后血中ILlβ和TNFa的水平，發現兩組ILlβ血清濃度在術后2 h均達高峰，但腹腔鏡組的ILlβ值明顯低于開腹組。作者還檢測到了血清TNFa的濃度，但兩組間比較無差別。IL10作為一種抗炎抑制因子，不僅能夠抑制TNF和ILl的合成，而且還能抑制細胞因子所誘導的效應細胞產物。Hildebrandt等［4］研究發現，LCS和OCS組術后血清IL10水平在術后6 h和第l天明顯增加，術后第2天時兩組值和術前相比無差異，兩組在術后6 h差異顯著。

2 腹腔鏡結直腸癌手術與急性期蛋白

急性期蛋白是研究機體應激時最常觀察的指標，這類物質的變化同機體對手術、創傷、感染的反應關系密切，代表了體內一系列激素、代謝和免疫變化，C反應蛋白(CRP)是其中最主要的急性反應蛋白，也是研究最清楚的急性期蛋白。CRP是機體應激程度的一個重要衡量指標，是早期較敏感的指標之一。故分析CRP濃度，是證明創傷程度較為理想的方法之一。通常術后4～12 h升高，24～72 h達到高峰，2周后恢復正常。有作者對60例結直腸腫瘤患者的隨機對照研究中，發現LCS組術后各時點的血清CRP均低于OCS組，提示LCS對機體創傷應激較小［5］。CRP水平在LCS術后比OCS組能較快地恢復到正常水平。通過比較39例腹腔鏡輔助結腸癌切除術和58例開腹結腸癌切除術術后的血清CRP水平，發現術后72 h內，LCS組均顯著低于OCS組［6］。表明LCS引起全身急性反應較OCS弱，可以更好的保護免疫功能。

3 腹腔鏡結直腸癌手術與T細胞數量及功能

手術創傷可抑制T細胞的增殖，并降低其抗菌活性。LCS術后機體T淋巴細胞總數下降，CD3、CD4、CD8、CD16、CD19T淋巴細胞亞群明顯減少，但與OCS相比，無明顯差異［7］。Walker等［8］發現，LCS術后T淋巴細胞亞群(CD2、cD3、CD8、CD4／CD8比值和CD71)下降程度較OCS組小。用植物凝血素(PHA)刺激T淋巴細胞、白色念珠菌刺激CD4 T淋巴細胞增殖來評價結直腸腹腔鏡手術對機體免疫功能的影響，發現術后第3天兩組的淋巴細胞增殖能力均受到了損害，但在術后15 d時，LCS組的增殖指數恢復到了術前水平，而OCS組仍明顯減少［9］。腹腔鏡與開腹結直腸切除術后第1天淋巴細胞總數均明顯降低，LCS組在術后第4天恢復正常，而OCS組仍明顯降低；CD4/CD8在兩組均無明顯改變；LCS組術后第2天CD14升高，至術后第l天達峰值，而OCS組無明顯改變［2］。T細胞相關的免疫功能還可通過測定遲發型超敏反應(DTH)來進行評價。通過測定手術前后DTH比較腹腔鏡和開腹結腸切除術對機體免疫功能的影響，發現開腹手術后DTH 較術前明顯減弱，LCS組則無明顯改變［1011］。開腹手術的遲發性超敏反應(DTH)皮膚試驗呈陰性或低反應，而此現象并不見于腹腔鏡手術［12］。

4 腹腔鏡結直腸癌手術與單核巨噬細胞功能

人類白細胞抗原II型(HLADR)主要表達在單核巨噬細胞表面，與單核巨噬細胞的抗原識別、加工、遞呈有關，且HLADR的表達不受年齡、性別、種族的影響，所以測定HLADR在單核細胞上的表達是評價術后免疫功能的可靠指標。Tang等［13］認為外周血單核細胞表面HLADR的表達與手術和創傷后患者的預后直接相關，可作為手術患者一種可靠的免疫檢測手段。單核細胞表面HLADR的表達在術后降低，OCS術后下降更明顯，LCS恢復至正常較OCS快［24］。單核細胞表面HLADR的表達在OCS術后長時間持續降低，而LCS術后無明顯改變［14］。手術損傷的程度決定了HLADR下降的程度及恢復的快慢。實驗研究表明，測定單核細胞產生細胞因子的能力比單獨測血清中的細胞因子水平能更可靠地代表機體遭受手術創傷所致的炎性狀態。

5 CO2氣腹對免疫功能及腫瘤生長轉移的影響

CO2氣腹可引起一系列病理生理變化：腹內壓增高使膈肌上升，回心血量減少，導致循環功能紊亂；由于肺通氣和換氣功能障礙，發生呼吸功能障礙；由于CO2吸收和潴留，造成PaCO2升高和pH下降，導致內環境紊亂和酸堿平衡紊亂。這些變化會不同程度地對機體的代謝、免疫功能產生影響。另外，CO2氣腹還會引起腹膜的代謝改變，包括pH值下降、應急激素反應和局部免疫的改變。Gutt等［15］在動物實驗中發現，CO2氣腹腹腔鏡手術后腹膜的CD4／CD8比值顯著降低。CO2氣腹還被發現會損害腹膜巨噬細胞的TNFa生成，原因可能與腹膜pH值下降有關。鑒于CO2對免疫功能的不利影響，有學者考慮用其它氣體代替CO2。術后第3天CO2氣腹比氦氣氣腹更顯著地引起腹膜的細胞免疫損害，CO2氣腹比Helium氣腹更容易引起菌血癥和細菌轉移。通過收集術后實驗鼠腹膜巨噬細胞并測定其產生TNFa的能力來比較了無氣腹技術和采用不同氣腹對機體免疫功能的影響，結果發現腹膜巨噬細胞產生INFa的功能得以保留，提示無氣腹技術可通過這一途徑保留局部的免疫功能。

研究發現氣腹可明顯增加腫瘤細胞的切口種植率，比較腹腔的氣體種類對腫瘤生長的影響，實驗證實CO2充氣后腫瘤細胞增加，而氦氣不刺激腫瘤生長。CO2氣體令巨噬細胞產生TNFa、IL1減少，少于使用空氣或氦氣腹腔鏡手術組，將這種釋放功能下降的巨噬細胞放人氦氣或空氣中24 h，其釋放TNFa、IL1功能可以恢復。通過體外不同氣體培養下腹腔巨噬細胞分泌TNFa、IL1及細胞內pH值變化研究。同時檢測小鼠體內腹膜組織pH變化及巨噬細胞分泌TNFa。認為不論體內外CO2的暴露均可顯著減弱脂多糖（LPS）介導的細胞因子釋放。在體外CO2培養下巨噬細胞分泌TNFa、IL1顯著減弱，細胞內pH值顯著下降，認為巨噬細胞胞質酸化可明顯抑制其功能，與在體內變化也類似。說明在空氣或氦氣氣體環境中腹腔局部細胞生化與代謝情況與CO2氣腹時不同，這個似乎可以解釋CO2氣腹下術后腫瘤細胞擴散和轉移。在CO2氣霧化作用的實驗中認為CO2氣腹的氣霧化作用不會引起腫瘤細胞的漂流［10］。腹腔鏡術時腫瘤細胞霧化確實存在，但正常手術時CO2氣體中腫瘤細胞的含量極少，不會對穿刺口轉移造成危險［1115］。選用氦氣，CO2和加熱后的CO2氣體作為氣腹氣體進行對比研究發現，加熱后CO2作為氣腹氣體可減少瘤細胞的切口種植。因此，LCS是否促進腫瘤細胞生長和轉移尚需進一步研究。

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