1 術前分期與患者的選擇

由于局部切除術無法清除直腸周圍轉移的淋巴結，所以只有當腫瘤局限在腸壁內，才適合應用該方法進行治療。術前對腫瘤侵犯深度的準確評估是非常重要的。因為發生淋巴結轉移的幾率隨著T分期的進展而升高，T1期為0～12%，T2期為12%～28%，T3～T4期為36%～79%［1］。因此，術前進行準確的TNM分期和排除發生遠處轉移的病例是直腸癌局部切除的兩大關鍵。

目前認為腔內B超(endoluminal ultrasonography，ELUS)可準確對直腸癌進行術前分期。ELUS可顯示直腸壁呈5層結構［2］：自腔內向腔外，第1層為黏膜淺層，第2層為黏膜深層，第3層為黏膜下層，第4層為固有肌層，第5層為漿膜或漿膜下組織及腸周脂肪組織。參考TNM分期，ELUS對直腸癌浸潤深度分為4期：腫瘤位于黏膜或黏膜下層為T1，腫瘤浸潤至固有肌層為T2，腫瘤侵及漿膜或腸周脂肪組織為T3，腫瘤突破腸壁侵達臨近組織或臟器為T4。ELUS對直腸癌浸潤深度判斷的準確度達67%～93%。對腸周淋巴結轉移情況的判斷，ELUS的準確性要低一些，只有62%～88%［3］。腸周腫大的淋巴結可分為轉移性和增生性，ELUS通過前者特有的低回聲性及不規則性與后者區分開。三維成像技術不僅可以提高ELUS分期的精確性，也能克服活檢或放療所致的腸腔狹窄給檢查帶來的種種不利。

CT和MRI： 盆腔CT掃描仍常用來評估腫瘤的局部侵犯，能較準確地預測腸周>1 cm淋巴結［4］。對鄰近器官浸潤的準確率高達94.5%，而對遠處轉移判定的陽性率則為90.5%［5］。MRI對軟組織的對比度優于ELUS和CT，憑借腔內線圈的幫助可達到與ELUS相近的精確度［4］。

局部切除的病例選擇：局部切除術后復發率及5年生存率與術前病例的選擇密切相關。普遍認為，低風險直腸癌(僅侵犯黏膜層，組織呈高中分化，良好的生物學特性，無淋巴和血管侵犯)是局部切除的絕對適應證。而T2期直腸癌如果經ELUS和CT證實無淋巴結轉移，局部切除并結合手術前后放化療，仍可取得比較滿意的結果。對高齡或有嚴重全身性疾病，估計不能耐受根治性手術的患者，局部切除結合輔助放化療是可以優先考慮的選擇。

2 局部切除的手術方法

2.1 經肛門切除術

經肛門切除術是最常用的局部切除術。其切除的范圍應包括直腸全層，切緣應≥10 mm。患者的體位需根據具體手術操作及腫瘤的位置而定，腫瘤位于直腸前壁時適宜采用俯臥位，而后壁腫瘤則以截石位為佳。在腫瘤四周腸壁縫置牽引線，用電刀標志將要切除的范圍。手術時應輕柔操作，避免損傷和擠壓腫瘤，注意勿損傷女性患者的陰道及男性患者的前列腺。經肛門切除術的并發癥較少，約0～22%，其中大部分可以自行緩解［1］。理論上經肛門切除術可切除距肛門10 cm以下的腫瘤，更高位置的病灶則需借助其他手術方法。

2.2 經肛內鏡微創手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)

TEM具備內鏡、腹腔鏡和顯微手術的優點——微侵襲、暴露良好、切除精確。TEM適合切除齒狀線上4～18 cm的腫瘤。對于過高的病灶，手術器械難以達到其位置，低于4 cm的病灶因特制肛門鏡較難固定而無法保證密閉性，更適合于經肛門切除，病灶最大徑應<1/3～1/2直腸周徑，否則切除后直接縫合會導致張力過大或直腸狹窄。蒙家興等［6］認為從技術上全層切除較黏膜切除更容易，且不會造成術中組織撕裂破碎。需要提醒的是，為避免形成氣腹，全層切除只適用于腹膜外直腸。TEM術后患者恢復較快，并發癥較少(多為出血，吻合口瘺，傷口裂開等)，大部分術后3～5 d即可出院。缺點包括：昂貴的費用，陡峭的學習曲線以及較長的手術時間，術中大血管的出血等。盡管手術時肛門會受到直腸鏡長時間持續擴張，但肛門功能似乎并未因此而受損。即使有輕微的肛門壓力改變，也都在術后四個月內恢復正常［1］。直腸腫瘤經TEM切除后的局部復發率約為4.2%～25%［1］，因患者的選擇標準，輔助治療，和隨訪制度的不同而有所波動。Lee等［7］報道100例直腸癌術后5年局部復發率，TEM術后T0為0，T1為4.1%，T2為19.5%；根治術T1為0，T2為9.4%。T1期術后兩組局部復發率比較差異無統計學意義，T2期術后的TEM組局部復發率較高。TEM和根治術術后5年生存率差異無統計學意義。有研究［8］認為治療T2期癌，TEM結合術前大劑量放療效果與AR相當。

2.3 其他方法

直腸癌局部切除術還包括經骶或經括約肌切除。這些術式最大的優點是能夠切除并送檢腸周淋巴結，從而獲得更準確的腫瘤分期。經骶切除術適用于距肛緣5～7cm的隆起型和表面型腫瘤。劉寶善等［9］采用以尾骨根部為中心，向下的弧形切口，以獲得更寬闊的手術視野。切除尾骨并切開肛提肌，若需要進一步暴露視野，可切除第4、5骶椎，分離骶骨時應保留一側的第3骶神經，避免出現排便控制不良。有學者［10］認為外括約肌的支配來自第4骶椎，這一節段的骶骨應當保留。梭形切除全層腸壁并行吻合，在骶前置引流條，依次關閉各層組織和肌肉。該手術的主要并發癥是吻合口漏和切口感染，應加強圍手術期的處理，包括術前及術后的腸道清潔和抗生素的使用，術中直腸游離充分，以獲得無張力吻合，直腸關閉后反復沖洗術野，縫合時不留死腔。

經括約肌手術(Mason術)需切斷外括約肌和肛提肌。盡管有研究［11］認為在正確修復肛門外括約肌的基礎上，經括約肌手術可以更徹底地切除腫瘤，并應作為中下段直腸癌局部切除術的首選術式。筆者仍對術后肛門功能情況和手術的必要性存有疑惑。

3 局部切除的結果

3.1 單純局部切除術

大約30年前就有了研究直腸癌局部切除術的文章［12］。作者將治療對象局限為那些不能或不愿意接受根治術的患者，并設立了嚴格的篩選標準。如果沒有達到要求的話，局部切除術僅作為進一步手術前的組織活檢，其中15名患者因不符合之前制定的標準和手術并發癥而又即刻行根治術。這15個病例中，無一例發現有癌殘留，說明局部切除治療直腸癌的效果是肯定的。術后復發率僅2.8%，但作者未說明隨訪的具體時間和內容。隨后，一項大樣本的臨床研究［13］報道5年內局部復發率為27%。其他一些已發表的研究［1］則得出與之類似的結果，約為0～32%。

英國圣馬克醫院對病理學標準的要求非常苛刻［12］。局部切除的標本均由同一位病理專家進行檢測，所有未達標準的患者均再次手術。這也許可以解釋該研究復發率低的原因。一個具有較高復發率(27%)的研究報道復發的患者中有7/9(77.8%)是因為腫瘤未被切除干凈［1］。有學者［14］認為T1期腫瘤如果直徑<3 cm，且具有良好的組織學特性，可以僅行局部切除術而不加任何輔助治療。22個關于直腸癌局部切除的臨床研究［1］表明，如果僅行局部切除而不加任何輔助治療的話，平均復發率為13.7%，T1約9.7%，T2約25%，T3約38%。Mellgren等［15］以T1～T2期腫瘤患者為研究對象，分別施以局部切除術(108例)和根治術(153例)，并平均隨訪4.5年。比較兩組結果，局部切除術組的局部及全身復發率均高于根治術組，特別是T2期腫瘤患者，雖然兩組的腫瘤致死率比較，差異無統計學意義，但總的5年生存率卻由81%降至65%(P=0.03)。

3.2 局部切除術加術后輔助治療

輔助放化療常用于局部切除治療不夠充分的直腸癌(浸潤程度較深、組織分化較差，或伴有淋巴管侵犯)［1］。Steele等［16］報道對T1～T2期直腸癌患者行局部切除術，對T2期的患者追加放化療。59例T1期患者術后隨訪6年，總生存率為87%，無瘤生存率為83%；51例T2期患者中有10例(20%)復發，51例患者的總生存率為85%，無瘤生存率為71%。另一個小型的Ⅱ期臨床試驗［1］，65例T1～T3期直腸癌患者進行局部切除術。給予具有“高危險因素”(組織分化程度差，腫瘤直徑大于3 cm，T2～T3，有淋巴管浸潤，CEA升高)的病例50～56 Gy盆腔照射及氟尿嘧啶的輔助治療，對切緣不確定者給予更高劑量(59.4～65 Gy)的放療。平均隨訪6.1年，局部和全身復發率均為12%，T1為4%，T2為16%，T3為23%。因此，輔助放化療對T2期，切緣陽性，組織分化差，有淋巴管侵犯直腸癌的復發率和生存率都有正面影響。

3.3 局部切除術加新輔助治療

將新輔助治療應用于直腸癌是基于腫瘤“降期”概念而提出的。有人認為新輔助放療對直腸癌的治療效果要優于輔助放療，局部切除術前行新輔助放療可以得到與根治術相近的效果［14］。法國的一項臨床研究［1］對25例患者使用術前放療(35 Gy治療3周)，其中有14例被認為不適合做根治術。放療后92%患者的腫瘤直徑減小，其中有2例患者的病理分期降至T0。隨訪時間為41個月，局部復發率為20%，遠處復發率為8%；T1期局部復發率為0，T2期為25%，T3期為30%。兩個主要的并發癥為直腸陰道瘺和壞死性筋膜炎，吻合口裂開發生率為20%，隨訪時直腸疼痛發生率為28%，放射性腸炎或膀胱炎未有發生。另一項研究［1］包括了48例T1～T3期直腸癌患者，其中15例為直徑>3 cm的T3腫瘤，因并發癥而放棄行根治術。放療總劑量為40～45 Gy，放療結束后4～8周行直腸全層切除。平均隨訪40個月，總的5年生存率為83.5%。放療后T3期患者局部復發率為67%，5年生存率為50%。相對的T0～T1期則為10%和90%，大部分患者的腫瘤在放療后都有一定程度的“降期”。綜合相關文獻得出的結論是，局部切除術加術前放療對放療后的T1期患者療效明確，對放療后T3期效果欠佳，對放療后T2期的效果還需進一步的研究。術前放療對進展期腫瘤的“降期”是否可以改變其原有的生物學特性，從而使之更適合做局部切除術尚未定論。

4 結論和展望

關于直腸癌局部手術仍有許多問題有待進一步的解答。目前的主要問題有二：一是無法完整切除原發腫瘤，二是與根治術相比有較高的復發率。手術視野暴露不清和狹窄的手術操作環境是造成前者的主要原因，特別是距肛門距離較遠的腫瘤。隨著微創技術的廣泛應用，過去局部手術無法切除或完全切除的腫瘤，TEM是可以優先考慮的治療方法。對高復發率這個問題，大多數的解釋和闡述可歸納為：(1)未制定嚴格的病例選擇和排除標準；(2)未進行輔助放化療；(3)沒有密切的術后隨訪制度。目前較常用病例選擇標準可歸納如下：(1)T1～T2期，組織中高分化；(2)腫瘤直徑≤4 cm或＜腸管1/2周徑；(3)術前檢查排除可疑血管及淋巴受侵；(4)腫瘤距肛緣4～20 cm；(5)患者不愿或不能接受根治性或姑息性手術。對不符合要求的病例應嚴格排除，雖然有報道腫瘤的大小對患者術后復發率和生存率無明顯影響，但超過4 cm者切除及吻合難度明顯增大，且很難保證切緣距離。術后病理證實切緣陽性者應立即行補救性手術，而不是等到患者局部復發時再行治療。術前分期對患者的選擇至關重要。術后隨訪的時間和頻率對發現癌復發亦尤關鍵，術后2年內定期直腸指診和直腸鏡檢查應列為常規，有條件可同時行ELUS和CEA檢查，每3個月檢查1次，2年后每半年1次。

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