作者：相建國，李煜慶，崔祥濱

［摘要］ 目的 探討低位直腸癌保肛手術的器械吻合的價值和總結臨床經驗。方法 對自2001年1月～2005年12月治療的17例低位直腸癌患者的臨床資料進行總結分析。結果 全部17例中男6例，女11例，年齡45～80歲，平均59歲。根治性切除14例，姑息性切除3例。腫瘤下緣距肛門≤6 cm者5例，≤8 cm者12例。全部病例均行GF-Ⅰ型34號吻合器吻合。吻合口漏1例，經保守治療治愈。結論 器械吻合在低位直腸癌保肛手術中作用關鍵，值得臨床推廣應用。

［關鍵詞］ 直腸癌；器械吻合；保肛手術

外科手術切除是治療直腸癌的主要手段，隨著對腫瘤生物學行為認識的提高和對生活質量的重視，吻合器械的發展和應用使得一些以往難以完成的術式變得簡單易行，保肛手術已經成為治療低位直腸癌的主要術式。我科2001年1月～2005年12月采用器械吻合治療低位直腸癌17例，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年1月～2005年12月應用GF-Ⅰ型吻合器行低位保肛術治療直腸癌患者17例，男6例，女11例，年齡45～80歲，平均59歲。病理：高分化腺癌13例，低分化腺癌3例，黏液腺癌1例。Duke分期：A期2例，B期12例，C期3例。腫瘤下緣距肛門≤6 cm者5例，≤8 cm者12例。全部病例均行GF-Ⅰ型34號吻合器吻合。

1.2 手術方法 腹部操作用Miles術腹部操作部分［1］。距腫瘤近端10～15 cm切斷結腸，切除部分乙狀結腸和全部直腸系膜，游離直腸到盆底判斷可行吻合者，于直腸擬定切斷處以關閉器關閉腸管，緊貼關閉器上方斷腸管，移走標本。術中判斷剩余結腸長度足夠，則行直腸結腸端側吻合，由結腸短端置入吻合器身，深度6～10 cm，于結腸側壁刺一小孔，行直腸結腸端側吻合。吻合成功后由結腸斷端退出吻合器，手術者由肛門觸摸吻合口內壁光滑完整，直視下檢查吻合口外壁無滲出、吻合口牢靠，關閉結腸殘端。如術中判斷剩余結腸長度不足以行直腸結腸端側吻合，則行端端吻合，結腸和直腸的游離同上，于直腸擬定切斷處用一次性關閉器關閉直腸，近端大直鉗鉗夾，在關閉器與大直鉗間斷直腸，移走標本，蒸餾水加5-FU沖洗盆腔。充分擴肛后于肛門置入吻合器身，近端結腸荷包縫合結扎固定在吻合器蘑菇頭中心桿上，于直腸前壁或后壁行結腸直腸端端吻合。放置橡皮引流管于骶前，由肛門旁刺口引出，胃腸功能恢復后拔除。

1.3 結果 17例中根治性切除14例，姑息性切除3例。腫瘤下緣距肛門≤6 cm者5例，≤8 cm者12例。吻合口漏1例，經保守治療治愈。

2 討論

自Miles 1908年首創腹會陰聯合切除治療直腸癌以來已有90余年的歷史，Miles手術一直是外科醫師治療低位直腸癌的金標準。然而該手術后腹部永久性結腸造口給患者造成了極大的痛苦和不便。Goligher經過1500例直腸癌標本研究后發現，有65%的病例向腸壁遠側擴散現象，但約70%在0.6 cm以內，即使少數＞0.6 cm的病例也沒有達到2 cm，遠端腸管必須切除5 cm以上的原則受到置疑。Heald等于1982年提出全直腸系膜切除的觀點并在臨床實踐中予以證實［2，3］，此后保肛手術被越來越多的外科醫師及直腸癌患者所接受。總結本組經驗，我們認為低位保肛手術適應證的選擇應具備以下條件：高分化腺癌者肛提肌未受侵犯，腫瘤下切緣能切除3 cm正常腸管且肛提肌以上直腸殘端＞1 cm；低分化腺癌或黏液腺癌者腫瘤下切緣能切除5 cm的正常腸管；Duke’s C期患者雖有遠處轉移但仍可行姑息切除者；老年患者或堅決要求保肛者。

直腸癌吻合口瘺的預防的關鍵之一在于保證吻合口無張力。本組采用在手術中對剩余近端結腸的長度進行判斷，如長度不夠則行直腸結腸端端吻合，以確保吻合口無張力。如術中判斷結腸長度足夠則行直腸結腸端側吻合，這樣吻合的優點在于可以使結腸于吻合口處形成一個J型袋，起到保存糞便的作用［4］。也有研究報道直結腸端側吻合的吻合口血供優于端端吻合的吻合口。本組中1例行直結腸端端吻合，并出現吻合口瘺，經保守治療治愈。

［參考文獻］

1 郁寶民.直腸癌保肛手術的現狀與展望.中國普外基礎與臨床雜志，2001，8：32-33.

2 Heald RJ，Ryall ROH.Recurrence and surival after total mesorectal excision for rectal cancer.Lancent，1986，1:1497-1482.

3 Heald RJ，Chir M，Karanjia NS.Result of radical surgery for rectal cancer.World J Sury，1992，16:848-857.

4 王健生，任宏，陳武科，等.國產吻合器在低位直腸癌保肛手術中的應用.西安醫科大學學報，2000，13：123-124.