作者：相建國，李煜慶，崔祥濱

［摘要］ 目的 探討低位直腸癌保肛手術(shù)的器械吻合的價值和總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對自2001年1月～2005年12月治療的17例低位直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 全部17例中男6例，女11例，年齡45～80歲，平均59歲。根治性切除14例，姑息性切除3例。腫瘤下緣距肛門≤6 cm者5例，≤8 cm者12例。全部病例均行GF-Ⅰ型34號吻合器吻合。吻合口漏1例，經(jīng)保守治療治愈。結(jié)論 器械吻合在低位直腸癌保肛手術(shù)中作用關(guān)鍵，值得臨床推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］ 直腸癌；器械吻合；保肛手術(shù)

外科手術(shù)切除是治療直腸癌的主要手段，隨著對腫瘤生物學(xué)行為認(rèn)識的提高和對生活質(zhì)量的重視，吻合器械的發(fā)展和應(yīng)用使得一些以往難以完成的術(shù)式變得簡單易行，保肛手術(shù)已經(jīng)成為治療低位直腸癌的主要術(shù)式。我科2001年1月～2005年12月采用器械吻合治療低位直腸癌17例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年1月～2005年12月應(yīng)用GF-Ⅰ型吻合器行低位保肛術(shù)治療直腸癌患者17例，男6例，女11例，年齡45～80歲，平均59歲。病理：高分化腺癌13例，低分化腺癌3例，黏液腺癌1例。Duke分期：A期2例，B期12例，C期3例。腫瘤下緣距肛門≤6 cm者5例，≤8 cm者12例。全部病例均行GF-Ⅰ型34號吻合器吻合。

1.2 手術(shù)方法 腹部操作用Miles術(shù)腹部操作部分［1］。距腫瘤近端10～15 cm切斷結(jié)腸，切除部分乙狀結(jié)腸和全部直腸系膜，游離直腸到盆底判斷可行吻合者，于直腸擬定切斷處以關(guān)閉器關(guān)閉腸管，緊貼關(guān)閉器上方斷腸管，移走標(biāo)本。術(shù)中判斷剩余結(jié)腸長度足夠，則行直腸結(jié)腸端側(cè)吻合，由結(jié)腸短端置入吻合器身，深度6～10 cm，于結(jié)腸側(cè)壁刺一小孔，行直腸結(jié)腸端側(cè)吻合。吻合成功后由結(jié)腸斷端退出吻合器，手術(shù)者由肛門觸摸吻合口內(nèi)壁光滑完整，直視下檢查吻合口外壁無滲出、吻合口牢靠，關(guān)閉結(jié)腸殘端。如術(shù)中判斷剩余結(jié)腸長度不足以行直腸結(jié)腸端側(cè)吻合，則行端端吻合，結(jié)腸和直腸的游離同上，于直腸擬定切斷處用一次性關(guān)閉器關(guān)閉直腸，近端大直鉗鉗夾，在關(guān)閉器與大直鉗間斷直腸，移走標(biāo)本，蒸餾水加5-FU沖洗盆腔。充分?jǐn)U肛后于肛門置入吻合器身，近端結(jié)腸荷包縫合結(jié)扎固定在吻合器蘑菇頭中心桿上，于直腸前壁或后壁行結(jié)腸直腸端端吻合。放置橡皮引流管于骶前，由肛門旁刺口引出，胃腸功能恢復(fù)后拔除。

1.3 結(jié)果 17例中根治性切除14例，姑息性切除3例。腫瘤下緣距肛門≤6 cm者5例，≤8 cm者12例。吻合口漏1例，經(jīng)保守治療治愈。

2 討論

自Miles 1908年首創(chuàng)腹會陰聯(lián)合切除治療直腸癌以來已有90余年的歷史，Miles手術(shù)一直是外科醫(yī)師治療低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。然而該手術(shù)后腹部永久性結(jié)腸造口給患者造成了極大的痛苦和不便。Goligher經(jīng)過1500例直腸癌標(biāo)本研究后發(fā)現(xiàn)，有65%的病例向腸壁遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)散現(xiàn)象，但約70%在0.6 cm以內(nèi)，即使少數(shù)＞0.6 cm的病例也沒有達(dá)到2 cm，遠(yuǎn)端腸管必須切除5 cm以上的原則受到置疑。Heald等于1982年提出全直腸系膜切除的觀點(diǎn)并在臨床實(shí)踐中予以證實(shí)［2，3］，此后保肛手術(shù)被越來越多的外科醫(yī)師及直腸癌患者所接受。總結(jié)本組經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為低位保肛手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)具備以下條件：高分化腺癌者肛提肌未受侵犯，腫瘤下切緣能切除3 cm正常腸管且肛提肌以上直腸殘端＞1 cm；低分化腺癌或黏液腺癌者腫瘤下切緣能切除5 cm的正常腸管；Duke’s C期患者雖有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但仍可行姑息切除者；老年患者或堅(jiān)決要求保肛者。

直腸癌吻合口瘺的預(yù)防的關(guān)鍵之一在于保證吻合口無張力。本組采用在手術(shù)中對剩余近端結(jié)腸的長度進(jìn)行判斷，如長度不夠則行直腸結(jié)腸端端吻合，以確保吻合口無張力。如術(shù)中判斷結(jié)腸長度足夠則行直腸結(jié)腸端側(cè)吻合，這樣吻合的優(yōu)點(diǎn)在于可以使結(jié)腸于吻合口處形成一個J型袋，起到保存糞便的作用［4］。也有研究報道直結(jié)腸端側(cè)吻合的吻合口血供優(yōu)于端端吻合的吻合口。本組中1例行直結(jié)腸端端吻合，并出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療治愈。

［參考文獻(xiàn)］

1 郁寶民.直腸癌保肛手術(shù)的現(xiàn)狀與展望.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2001，8：32-33.

2 Heald RJ，Ryall ROH.Recurrence and surival after total mesorectal excision for rectal cancer.Lancent，1986，1:1497-1482.

3 Heald RJ，Chir M，Karanjia NS.Result of radical surgery for rectal cancer.World J Sury，1992，16:848-857.

4 王健生，任宏，陳武科，等.國產(chǎn)吻合器在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，13：123-124.