[摘要] 目的：探討結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期的處理。方法：對32例老年結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的手術(shù)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：32例患者圍手術(shù)期血糖控制理想，均行手術(shù)治療，無手術(shù)死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥，所有病例均順利度過了圍手術(shù)期。結(jié)論：圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血糖，選擇合理的手術(shù)時(shí)間及麻醉方式，再給予有效的營養(yǎng)支持，結(jié)直腸癌合并糖尿病患者能夠安全度過圍手術(shù)期。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；糖尿病；圍手術(shù)期

由于結(jié)直腸癌患者多為高齡病人，合并較多老年疾病，合并糖尿病患者臨床上較為常見，糖尿病是外科手術(shù)危險(xiǎn)因素之一，術(shù)后并發(fā)癥和病死率均較高，對我院2003年12月～2007年12月收治的32例老年結(jié)直腸癌合并糖尿病患者行手術(shù)治療進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組32例中，男21例，女11例，年齡60～86歲，平均68歲。均為2型糖尿病，改良Dukes分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例。全組有8例合并其他疾病，其中，2例合并泌尿系感染，6例合并冠心病。盲腸癌3例，升結(jié)腸癌11例，肝曲結(jié)腸癌7例，橫結(jié)腸癌4例，脾曲結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌5例。病理診斷：腺癌21例，低分化腺癌5例，腺瘤癌變6例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 術(shù)前檢查病人入院后除疾病本身所需檢查外，進(jìn)行空腹血糖、尿糖、肝功、腎功、電解質(zhì)、胸部X光、心電圖檢查等了解各相應(yīng)器官術(shù)前功能狀況及有無并發(fā)癥，如有異常，行相應(yīng)處理。

1.2.2 術(shù)前處理控制血糖：延期手術(shù)，控制飲食，檢測血糖、尿糖，全面了解胰島素及其降糖藥物的使用情況。入院后即給予糖尿病飲食，三餐熱量分布為1/5、2/5、2/5。術(shù)前3～7 d停用口服降糖藥，采取正規(guī)胰島素靜滴或皮下注射，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖（±～＋），酮體（-），術(shù)前晚胰島素用量減半。

1.2.3 綜合支持療法術(shù)前每天糖的攝入量150～200 g，以保證肝糖原的儲(chǔ)備，合并低蛋白血癥者輸氨基酸、清蛋白，貧血者予以輸血，同時(shí)補(bǔ)充日需維生素及電解質(zhì)，維持患者的營養(yǎng)，加用足量抗生素。

1.3 術(shù)式選擇

合并糖尿病患者對手術(shù)耐受性差，郁寶銘[1]認(rèn)為老年結(jié)直腸癌首先要切除原發(fā)腫瘤，防止梗阻，改善生活質(zhì)量，而不在于徹底根治，更不宜行擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)操作應(yīng)盡量減少內(nèi)臟損傷，為防止術(shù)中脂肪過度分解產(chǎn)生過多酮體。本組右半結(jié)腸切除21例，橫結(jié)腸切除2例，左半結(jié)腸切除5例，乙狀結(jié)腸切除3例，降結(jié)腸造瘺1例。

1.4 術(shù)中處理

1.4.1 麻醉的選擇關(guān)于麻醉的選擇應(yīng)遵循以生理干擾少，麻醉效果好為原則，一般盡量避免應(yīng)用全身麻醉[2]，全身麻醉應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致高血糖而引起血漿滲透壓增高、脫水、酮癥酸中毒，全麻病人的低血糖表現(xiàn)往往不明顯，如未及時(shí)處理可能造成嚴(yán)重后果。盡可能選擇效果好而應(yīng)激反應(yīng)小的方式。本組多數(shù)病人采用持續(xù)硬膜外麻醉。

1.4.2 術(shù)中監(jiān)測血糖手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象和高胰島素血癥，糖尿病者更易出現(xiàn)糖代謝紊亂。術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短每2小時(shí)監(jiān)測 1次，重癥者每小時(shí)監(jiān)測1次。目前認(rèn)為術(shù)中血糖控制在6．8～11.2 mmol／L為最佳水平[3]。建立兩條靜脈通路，其中一路專供靜脈滴注胰島素，一般3～5 g葡萄糖加1 U胰島素靜脈滴注，根據(jù)血糖、尿糖變化調(diào)整胰島素用量，使術(shù)中血糖維持在6.8～11.2 mmol／L，尿糖(-～+)以利病人平穩(wěn)度過手術(shù)期。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后血糖的控制對糖尿病患者度過圍手術(shù)期相當(dāng)重要，可預(yù)防切口感染、吻合口瘺、傷口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生，楊飛等認(rèn)為手術(shù)并發(fā)癥與血糖水平有關(guān)，血糖水平維持在8 mmol／L以上時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為15％，且并發(fā)癥幾乎都發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，術(shù)后2周控制血糖至關(guān)重要，一般要將血糖控制在8．0 mmol／L以下。另外，糖尿病患者往往存在熱量、蛋白質(zhì)、維生素等方面的營養(yǎng)不良、而腹部手術(shù)后需禁食，手術(shù)應(yīng)激后機(jī)體分解代謝旺盛，能量消耗增多，術(shù)后要注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持。對嚴(yán)重營養(yǎng)不良，大手術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)患者，更應(yīng)盡早給予全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN)，補(bǔ)充能量、氨基酸、蛋白質(zhì)。禁食期間每日靜脈補(bǔ)充葡萄糖150 g，胰島素和葡萄糖的比例以1 U：3～4 g為宜，病人進(jìn)食后可改用胰島素皮下注射，使血糖控制在10 mmol／L以下，并注意補(bǔ)充鉀、鈉、磷、維生素、氨基酸等。

2 結(jié)果

32例病人均安全度過圍手術(shù)期，術(shù)后并發(fā)癥12例次：泌尿系感染2例，切口感染6例，切口裂開1例，腎功能損害1例，心律失常2例。無手術(shù)死亡，且均未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒及嚴(yán)重感染。

3 討論

通過我們對結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的治療回顧，我們看到通過細(xì)致的術(shù)前檢查，全面監(jiān)控機(jī)體的情況，術(shù)前控制血糖、綜合支持療法，術(shù)中嚴(yán)密的監(jiān)測血糖和麻醉術(shù)式的選擇，術(shù)后血糖的控制加強(qiáng)營養(yǎng)支持補(bǔ)充鉀、鈉、磷、維生素、氨基酸等方法，本組病人順利度過了圍手術(shù)期。

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[1]郁寶銘.老年大腸癌的外科治療[J].腹部外科，1997，10(1):67.

[2]馬占元，王天元，王金蘭.胃癌合并糖尿病患者圍麻醉期血清胰島素，皮質(zhì)醇和血糖變化[J].臨床麻醉雜志，1996，12(11):25.

[3]裴凌，王俊科.糖尿病病人圍手術(shù)期的處理[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23(6)：476-478．