作者：朱乃標(biāo) 董米連 章園 張銳利 林祖朝 王寶枝

【摘要】 目的 分析影響低位直腸癌手術(shù)保肛的相關(guān)因素。 方法 將341例低位直腸癌患者按是否施行保肛手術(shù)而分為APR組和SP組，對(duì)兩組病例臨床資料（包括腫瘤下緣距肛緣的距離、患者年齡、性別、BMI）及病理資料（包括腫瘤周徑、腫瘤位置、腫瘤大體分型、分化程度和Dukes分期）進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 APR組腫瘤下緣距肛緣距離顯著小于SP組，腫瘤周徑小于1/2周、1/2～3/4周、大于3/4周及全周四者保肛率依次下降（P＜0.01），對(duì)于腫瘤周徑小于1/2周者，腫瘤主體位于后壁、側(cè)壁及前壁者三者保肛率依次下降，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腫瘤大體分型中，腫塊型、潰瘍型及浸潤型三者保肛率依次下降（P＜0.05），腫瘤病理呈高、中、低分化癌者三者保肛率逐漸下降（P＜0.01），低位直腸癌Dukes A、B、C、D期四者保肛率呈逐漸下降趨勢(shì)。青年人、男性、BMI≥23的患者其保肛率顯著低于中老年人、女性及BMI＜23的患者（P＜0.05）。 結(jié)論 腫瘤下緣距齒狀線或肛緣的距離是低位直腸癌手術(shù)保肛最主要的影響因素，腫瘤周徑、腫瘤病理分期、腫瘤主體位置、腫瘤大體分型、腫瘤分化程度及患者的性別及BMI等均可對(duì)低位直腸癌手術(shù)保肛產(chǎn)生影響。

【關(guān)鍵詞】 低位 直腸癌 保肛手術(shù) 影響因素

【Abstract】 Objective To analyze the influencing factors of sphincter preserving operation in lower rectal cancer. Methods 341 patients with lower rectal cancer were pided into two groups according to the methods of operations: the abdominoperineal resection (APR) group and the sphincter preserving (SP) group. The clinical and pathological data (including: distance of tumor lower margin from anal edge ，age， gender， Body Mass Index， circumference of intramural spread， tumor location， tumor macropathological type， degree of differentiation and Dukes stage）between the two groups were compared. Results The distance of tumor lower margin from anal edge in APR group was shorter than in that in SP group. The SP rates in patients with circumference of intramural spread <1/2 circle， 1/2-3/4circle， <3/4circle and whole circle were gradually decreased (P<0.01);Among the patients with tumor circumference of intramural spread <1/2 circle， the SP rates in patients with tumor located in the posterior， anterior and lateral were also gradually decreased， but the difference had no statistic significance(P>0.05). Significant different SP rates were detected in different tumor macropathological types(nodus type， ulcer type， infiltrating type)，and they were were gradually decreased (P<0.05)， and the same difference was found in high， medium， and poorly differentiated cancers. The SP rates in patients with cancer Dukes’ staging A， B， C， and D were gradually decreased. Conclusions The most important influencing factors of sphincter preserving operation in lower rectal cancer is the distance of tumor lower margin from anal edge or the pectinate line. However， the influencing factors of sphincter preserving operation in lower rectal cancer also included other factors， such as circumference of intramural spread ， Dukes staging ， tumor's location， tumor's macropathological type， tumor's differentiation， and patients' age， gender and body mass index.

【Key words】 Lower Rectal cancer Sphincter preserving Operation Influencing factors直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其主要特點(diǎn)是位置低，即低位直腸癌（距肛緣7cm或距齒狀線5cm以下）所占比例高，約占直腸癌的65%～75%。直腸癌的切除術(shù)可分為保肛術(shù)和非保肛術(shù)。所謂保肛術(shù)是指不破壞肛門括約肌解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的各種直腸癌切除術(shù)。低位直腸癌保肛率、保肛術(shù)式的選擇及影響保肛的相關(guān)因素是當(dāng)前探索的熱點(diǎn)之一。作者自2003年7月至2008年4月對(duì)低位直腸癌手術(shù)患者的臨床及病理資料進(jìn)行分析，探討影響低位直腸癌手術(shù)保肛的相關(guān)因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組341例中男196例，女145例；年齡23～84歲，平均56.0歲。按是否施行保肛手術(shù)而分為腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)(abdominoperineal resection，APR)組和保留肛門括約肌（sphincter preserving SP）組；術(shù)前常規(guī)進(jìn)行直腸指檢、結(jié)腸鏡、結(jié)直腸水成像CT或MRI檢查，進(jìn)行術(shù)前臨床分期；術(shù)后對(duì)臨床資料（包括年齡、性別、BMI、腫瘤下緣距肛緣的距離等）和病理資料（包括腫瘤周徑、腫瘤位置及大小、腫瘤大體分型、分化程度和Dukes分期）等，根據(jù)上述分組進(jìn)行比較分析。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)采取規(guī)范的TME術(shù)，即直視下銳性解剖直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無血管的界面；切除標(biāo)本的直腸系膜完整無撕裂，在肉眼及鏡下無切緣累及；辨認(rèn)及保護(hù)性功能及膀胱功能所依賴的自主神經(jīng)。手術(shù)方式主要為APR和SP，APR共計(jì)施行101例， SP共計(jì)施行240例，包括直腸低位或超低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）185例、經(jīng)腹結(jié)腸肛管吻合術(shù)43例、Parks術(shù)12例。對(duì)可疑遠(yuǎn)端切緣病檢陽性的病例在重續(xù)腸道之前，將遠(yuǎn)端切緣標(biāo)本送冷凍病理切片檢查，依據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步處理。因Bacon術(shù)圍術(shù)期多種不適及控制排便功能不滿意，目前國內(nèi)外臨床上很少采用，而ISR術(shù)近期排便功能較差，且遠(yuǎn)期療效尚未獲得廣泛認(rèn)可，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在2005年修訂的結(jié)直腸癌治療指南未推薦包括ISR、Bacon術(shù)等方法［１］，故本研究中排除了這兩種術(shù)式。

1.3 隨訪方法 術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果行Dukes分期，并對(duì)所有DukesB期后腫瘤行輔助性放化療。術(shù)后定期復(fù)查大便隱血、肝功能、血癌胚抗原(CEA)、胸片、肝臟及盆腔B超、CT或MRI、鋇灌腸和結(jié)腸鏡等。保肛者特別強(qiáng)調(diào)定期進(jìn)行肛門指診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。均數(shù)檢驗(yàn)使用ｔ檢驗(yàn)，率的檢驗(yàn)使用χ２檢驗(yàn)。所有t檢驗(yàn)數(shù)值均以（x±s)表示，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APR組與SP組兩組臨床資料比較 見表1。

2.2 APR組與SP組兩組病理資料比較 見表2。

2.3 術(shù)后隨訪情況 全組無手術(shù)死亡，240例保肛成功，術(shù)后病理檢查遠(yuǎn)端切緣檢查癌細(xì)胞均為陰性。術(shù)后Dukes B期以上患者給予輔助放化療，術(shù)后隨訪3個(gè)月～5年，APR組盆腔復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為6.93%（7/101），SP組局部復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為7.08%（17/240），復(fù)發(fā)時(shí)間為1.0～4.5 年，兩組局部復(fù)發(fā)率無顯著性差異（P＞0.05）。隨訪期間有73例病例死亡，其中APR組17例、SP組56例，死亡時(shí)間2個(gè)月～5年，兩組病死率無顯著性差異（P=0.206）。表1 APR組與SP組臨床資料比較表2 APR組與SP組病理資料比較△粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌及未分化癌等高度惡性腫瘤歸入低分化癌

3 討論

近20年來國內(nèi)外臨床外科界和臨床病理界對(duì)于低位直腸癌的保肛術(shù)式予以極大關(guān)注，經(jīng)過大量的臨床病理學(xué)研究及大宗的隨機(jī)對(duì)照臨床資料的遠(yuǎn)期觀察，現(xiàn)已明確了兩個(gè)觀點(diǎn):(1)直腸癌遠(yuǎn)端的切除長度>2cm就已經(jīng)足夠；(2)符合保肛手術(shù)的低位直腸癌不會(huì)因施行Miles手術(shù)而增加5年生存率［２］。研究影響低位直腸癌保肛的相關(guān)因素有助于對(duì)患者能否保肛實(shí)施較為準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，并選擇合理的保肛術(shù)式，制定一個(gè)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的保肛手術(shù)操作規(guī)范。

腫瘤距齒狀線及肛緣的距離是決定能否保肛的最主要因素，Nelson等［３］認(rèn)為腫瘤位于齒線以上1cm的T1～2期患者和腫瘤距齒線以上2cm的T3～4期患者接受保肛手術(shù)均符合腫瘤學(xué)安全性。美國直腸癌治療臨床指南（2005年修訂）［１］指出：對(duì)大多數(shù)直腸癌2cm遠(yuǎn)切緣是合適的，對(duì)超低位直腸癌（距肛緣＜5cm），遠(yuǎn)切緣至少1cm。故對(duì)于直腸后壁腫瘤，環(huán)周度≤1/2圈，Dukes A期，病理呈高中分化腺癌，消瘦的女性患者，依照TME原則施行經(jīng)腹結(jié)腸肛管或Parks手術(shù)，理論上最低可對(duì)距齒狀線1cm或距肛緣3cm的直腸癌實(shí)施保肛。然而，影響保肛的因素很多，實(shí)際操作中常很難施行最低位腫瘤的保肛。本組APR組腫瘤下緣距肛緣距離最小為0.5cm，最大為6.0cm，平均距離(3.51±1.38)cm；SP組腫瘤下緣距肛緣距離最小為3.5cm，最大為7.0cm，平均距離（5.50±1.08）cm，腫瘤下緣距肛緣距離APR組顯著小于SP組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見，腫瘤距齒狀線及肛緣的距離是決定能否保肛的最主要因素。作者認(rèn)為在可施行TME切除的病例，距肛6cm或距齒狀線4cm以上的腫瘤施行雙吻合器低位或超低位吻合一般可以施行，更低位的腫瘤無論是施行經(jīng)腹結(jié)腸肛管還是Parks手術(shù)，對(duì)腫瘤位置、腫瘤周徑、分期及患者骨盆大小等因素要求較高，能否保肛需根據(jù)術(shù)中直腸游離情況而定。

腫瘤的周徑及腫瘤主體的位置對(duì)低位直腸癌保肛亦有一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌腫瘤周徑＜1/2周、1/2～3/4周、＞3/4周及全周四者保肛率逐漸下降，提示腫瘤周徑越大，直腸癌保肛率越低。直腸壺腹屈臥在骶凹處，以TME方法在直視下離斷直腸骶骨筋膜后，能使直腸延伸3～5cm［４］，特別是腫瘤位于直腸后壁者延伸最長可達(dá)5cm，腫瘤位于直腸前壁或侵及全周者則延伸有限［１］。因此對(duì)于超低位直腸癌（腫瘤距肛緣＜5cm），腫瘤主體位于直腸前壁者，術(shù)中游離直腸末端甚至外科肛管后，腫瘤距肛緣垂直距離拉伸不十分明顯，故其保肛率不如腫瘤主體位于后壁者。對(duì)于腫瘤周徑＜1/2周者，腫瘤主體位于后壁、側(cè)壁及前壁者其保肛率分別為92.9%（39/42）、81.8%（27/33）及78.4%（29/37），三者保肛率依次下降，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于腫瘤周徑＜1/2周者總體樣本量較少，尚未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但亦可反映出腫瘤主體位于后壁者保肛率高于腫瘤主體位于前壁及側(cè)壁者的趨勢(shì)。

在癌腫的肉眼分型中，浸潤型癌一般分期較遲，保肛率較低，腫塊型癌一般分期較早，保肛率較高。本組腫塊型、潰瘍型及浸潤型三者的保肛率依次下降（P＜0.05），提示腫瘤大體分型與低位直腸癌保肛存在相關(guān)性，腫塊型癌較浸潤型癌具有明顯高的保肛率。在組織學(xué)分型中，低分化癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌及未分化癌等高度惡性腫瘤，一般腫瘤分期較遲，保肛率較低。而且，對(duì)于低分化癌、粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌等高度惡性腫瘤，多數(shù)專家主張其遠(yuǎn)端切緣應(yīng)達(dá)4～5cm［5～8］，客觀上極大的降低了該類高度惡性腫瘤的保肛率。腫瘤病理呈高、中、低分化癌三者保肛率逐漸下降（P＜0.01）；高、中分化癌保肛率顯著高于低分化癌、粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌（P＜0.01），亦證實(shí)了高度惡性腫瘤（含低分化癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌及未分化癌等）的保肛率較低的觀點(diǎn)。

本研究中發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌Dukes A、B、C、D期保肛率分別為77.1%（44/57）、74.4%（96/129）、67.2 %（82/122）、54.5 %（18/33），呈逐漸下降趨勢(shì)。A、B期保肛率顯著高于D期，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示隨著低位直腸癌病理分期的延遲，患者的保肛率逐漸降低；Dukes D期保肛率較低，與該期腫瘤病期較長、腫瘤惡性程度較高及腫塊浸潤周圍盆壁等因素有關(guān)。

女性骨盆較為寬大，男性骨盆較為狹小，故女性患者的保肛手術(shù)較男性更易完成。本組女性患者的保肛率顯著高于男性，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。BMI對(duì)保肛手術(shù)有重要影響。肥胖患者的直腸系膜明顯肥厚，導(dǎo)致盆腔操作空間相對(duì)變小，故行超低位保肛手術(shù)比較困難。本組BMI≥23的患者其保肛率顯著低于BMI＜23的患者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。青年人直腸癌惡性程度高、預(yù)后差，以低分化、高度惡性腫瘤為主［９］，且臨床癥狀不典型 ，易誤診、漏診，手術(shù)根治率和生存率低［１０］，故其保肛率亦較中、老年直腸癌低。本組全部病例中青年人（＜30歲）直腸癌占12.9%（31/241），其保肛率54.8%（17/31）明顯低于中、老年人（≥30歲）直腸癌保肛率71.9%（223/310），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后隨訪證實(shí)，在保證腫瘤根治的前提下施行各種保肛手術(shù)，其局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率與腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)均無明顯差異，而其生活質(zhì)量明顯優(yōu)于腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)。

綜上，影響低位直腸癌手術(shù)保肛的因素很多，其中腫瘤下緣距齒狀線或肛緣的距離是最主要的影響因素，另外腫瘤周徑、腫瘤病理分期、腫瘤主體位置、腫瘤大體分型、腫瘤分化程度及患者的性別及BMI等多種因素均可對(duì)低位直腸癌手術(shù)保肛產(chǎn)生影響。故在術(shù)前評(píng)估患者時(shí)，需盡量明確并綜合考慮上述因素，對(duì)患者能否保肛實(shí)施個(gè)體化評(píng)估，可提高術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確率，且有助于制定一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確的保肛手術(shù)方案。