作者：朱乃標 董米連 章園 張銳利 林祖朝 王寶枝

【摘要】 目的 分析影響低位直腸癌手術保肛的相關因素。 方法 將341例低位直腸癌患者按是否施行保肛手術而分為APR組和SP組，對兩組病例臨床資料（包括腫瘤下緣距肛緣的距離、患者年齡、性別、BMI）及病理資料（包括腫瘤周徑、腫瘤位置、腫瘤大體分型、分化程度和Dukes分期）進行比較分析。 結果 APR組腫瘤下緣距肛緣距離顯著小于SP組，腫瘤周徑小于1/2周、1/2～3/4周、大于3/4周及全周四者保肛率依次下降（P＜0.01），對于腫瘤周徑小于1/2周者，腫瘤主體位于后壁、側壁及前壁者三者保肛率依次下降，但無明顯統計學意義（P＞0.05）。腫瘤大體分型中，腫塊型、潰瘍型及浸潤型三者保肛率依次下降（P＜0.05），腫瘤病理呈高、中、低分化癌者三者保肛率逐漸下降（P＜0.01），低位直腸癌Dukes A、B、C、D期四者保肛率呈逐漸下降趨勢。青年人、男性、BMI≥23的患者其保肛率顯著低于中老年人、女性及BMI＜23的患者（P＜0.05）。 結論 腫瘤下緣距齒狀線或肛緣的距離是低位直腸癌手術保肛最主要的影響因素，腫瘤周徑、腫瘤病理分期、腫瘤主體位置、腫瘤大體分型、腫瘤分化程度及患者的性別及BMI等均可對低位直腸癌手術保肛產生影響。

【關鍵詞】 低位 直腸癌 保肛手術 影響因素

【Abstract】 Objective To analyze the influencing factors of sphincter preserving operation in lower rectal cancer. Methods 341 patients with lower rectal cancer were pided into two groups according to the methods of operations: the abdominoperineal resection (APR) group and the sphincter preserving (SP) group. The clinical and pathological data (including: distance of tumor lower margin from anal edge ，age， gender， Body Mass Index， circumference of intramural spread， tumor location， tumor macropathological type， degree of differentiation and Dukes stage）between the two groups were compared. Results The distance of tumor lower margin from anal edge in APR group was shorter than in that in SP group. The SP rates in patients with circumference of intramural spread <1/2 circle， 1/2-3/4circle， <3/4circle and whole circle were gradually decreased (P<0.01);Among the patients with tumor circumference of intramural spread <1/2 circle， the SP rates in patients with tumor located in the posterior， anterior and lateral were also gradually decreased， but the difference had no statistic significance(P>0.05). Significant different SP rates were detected in different tumor macropathological types(nodus type， ulcer type， infiltrating type)，and they were were gradually decreased (P<0.05)， and the same difference was found in high， medium， and poorly differentiated cancers. The SP rates in patients with cancer Dukes’ staging A， B， C， and D were gradually decreased. Conclusions The most important influencing factors of sphincter preserving operation in lower rectal cancer is the distance of tumor lower margin from anal edge or the pectinate line. However， the influencing factors of sphincter preserving operation in lower rectal cancer also included other factors， such as circumference of intramural spread ， Dukes staging ， tumor's location， tumor's macropathological type， tumor's differentiation， and patients' age， gender and body mass index.

【Key words】 Lower Rectal cancer Sphincter preserving Operation Influencing factors直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其主要特點是位置低，即低位直腸癌（距肛緣7cm或距齒狀線5cm以下）所占比例高，約占直腸癌的65%～75%。直腸癌的切除術可分為保肛術和非保肛術。所謂保肛術是指不破壞肛門括約肌解剖結構及生理功能的各種直腸癌切除術。低位直腸癌保肛率、保肛術式的選擇及影響保肛的相關因素是當前探索的熱點之一。作者自2003年7月至2008年4月對低位直腸癌手術患者的臨床及病理資料進行分析，探討影響低位直腸癌手術保肛的相關因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組341例中男196例，女145例；年齡23～84歲，平均56.0歲。按是否施行保肛手術而分為腹會陰聯合根治術(abdominoperineal resection，APR)組和保留肛門括約?。╯phincter preserving SP）組；術前常規進行直腸指檢、結腸鏡、結直腸水成像CT或MRI檢查，進行術前臨床分期；術后對臨床資料（包括年齡、性別、BMI、腫瘤下緣距肛緣的距離等）和病理資料（包括腫瘤周徑、腫瘤位置及大小、腫瘤大體分型、分化程度和Dukes分期）等，根據上述分組進行比較分析。

1.2 手術方法 所有手術采取規范的TME術，即直視下銳性解剖直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無血管的界面；切除標本的直腸系膜完整無撕裂，在肉眼及鏡下無切緣累及；辨認及保護性功能及膀胱功能所依賴的自主神經。手術方式主要為APR和SP，APR共計施行101例， SP共計施行240例，包括直腸低位或超低位前切除術（low anterior resection，LAR）185例、經腹結腸肛管吻合術43例、Parks術12例。對可疑遠端切緣病檢陽性的病例在重續腸道之前，將遠端切緣標本送冷凍病理切片檢查，依據病理結果進一步處理。因Bacon術圍術期多種不適及控制排便功能不滿意，目前國內外臨床上很少采用，而ISR術近期排便功能較差，且遠期療效尚未獲得廣泛認可，美國結直腸外科醫師協會在2005年修訂的結直腸癌治療指南未推薦包括ISR、Bacon術等方法［１］，故本研究中排除了這兩種術式。

1.3 隨訪方法 術后根據病理結果行Dukes分期，并對所有DukesB期后腫瘤行輔助性放化療。術后定期復查大便隱血、肝功能、血癌胚抗原(CEA)、胸片、肝臟及盆腔B超、CT或MRI、鋇灌腸和結腸鏡等。保肛者特別強調定期進行肛門指診。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。均數檢驗使用ｔ檢驗，率的檢驗使用χ２檢驗。所有t檢驗數值均以（x±s)表示，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 APR組與SP組兩組臨床資料比較 見表1。

2.2 APR組與SP組兩組病理資料比較 見表2。

2.3 術后隨訪情況 全組無手術死亡，240例保肛成功，術后病理檢查遠端切緣檢查癌細胞均為陰性。術后Dukes B期以上患者給予輔助放化療，術后隨訪3個月～5年，APR組盆腔復發7例，復發率為6.93%（7/101），SP組局部復發17例，復發率為7.08%（17/240），復發時間為1.0～4.5 年，兩組局部復發率無顯著性差異（P＞0.05）。隨訪期間有73例病例死亡，其中APR組17例、SP組56例，死亡時間2個月～5年，兩組病死率無顯著性差異（P=0.206）。表1 APR組與SP組臨床資料比較表2 APR組與SP組病理資料比較△粘液腺癌、印戒細胞癌及未分化癌等高度惡性腫瘤歸入低分化癌

3 討論

近20年來國內外臨床外科界和臨床病理界對于低位直腸癌的保肛術式予以極大關注，經過大量的臨床病理學研究及大宗的隨機對照臨床資料的遠期觀察，現已明確了兩個觀點:(1)直腸癌遠端的切除長度>2cm就已經足夠；(2)符合保肛手術的低位直腸癌不會因施行Miles手術而增加5年生存率［２］。研究影響低位直腸癌保肛的相關因素有助于對患者能否保肛實施較為準確的術前評估，并選擇合理的保肛術式，制定一個相對標準的保肛手術操作規范。

腫瘤距齒狀線及肛緣的距離是決定能否保肛的最主要因素，Nelson等［３］認為腫瘤位于齒線以上1cm的T1～2期患者和腫瘤距齒線以上2cm的T3～4期患者接受保肛手術均符合腫瘤學安全性。美國直腸癌治療臨床指南（2005年修訂）［１］指出：對大多數直腸癌2cm遠切緣是合適的，對超低位直腸癌（距肛緣＜5cm），遠切緣至少1cm。故對于直腸后壁腫瘤，環周度≤1/2圈，Dukes A期，病理呈高中分化腺癌，消瘦的女性患者，依照TME原則施行經腹結腸肛管或Parks手術，理論上最低可對距齒狀線1cm或距肛緣3cm的直腸癌實施保肛。然而，影響保肛的因素很多，實際操作中常很難施行最低位腫瘤的保肛。本組APR組腫瘤下緣距肛緣距離最小為0.5cm，最大為6.0cm，平均距離(3.51±1.38)cm；SP組腫瘤下緣距肛緣距離最小為3.5cm，最大為7.0cm，平均距離（5.50±1.08）cm，腫瘤下緣距肛緣距離APR組顯著小于SP組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）?？梢?，腫瘤距齒狀線及肛緣的距離是決定能否保肛的最主要因素。作者認為在可施行TME切除的病例，距肛6cm或距齒狀線4cm以上的腫瘤施行雙吻合器低位或超低位吻合一般可以施行，更低位的腫瘤無論是施行經腹結腸肛管還是Parks手術，對腫瘤位置、腫瘤周徑、分期及患者骨盆大小等因素要求較高，能否保肛需根據術中直腸游離情況而定。

腫瘤的周徑及腫瘤主體的位置對低位直腸癌保肛亦有一定影響。本研究發現，低位直腸癌腫瘤周徑＜1/2周、1/2～3/4周、＞3/4周及全周四者保肛率逐漸下降，提示腫瘤周徑越大，直腸癌保肛率越低。直腸壺腹屈臥在骶凹處，以TME方法在直視下離斷直腸骶骨筋膜后，能使直腸延伸3～5cm［４］，特別是腫瘤位于直腸后壁者延伸最長可達5cm，腫瘤位于直腸前壁或侵及全周者則延伸有限［１］。因此對于超低位直腸癌（腫瘤距肛緣＜5cm），腫瘤主體位于直腸前壁者，術中游離直腸末端甚至外科肛管后，腫瘤距肛緣垂直距離拉伸不十分明顯，故其保肛率不如腫瘤主體位于后壁者。對于腫瘤周徑＜1/2周者，腫瘤主體位于后壁、側壁及前壁者其保肛率分別為92.9%（39/42）、81.8%（27/33）及78.4%（29/37），三者保肛率依次下降，但無明顯統計學意義（P＞0.05）。由于腫瘤周徑＜1/2周者總體樣本量較少，尚未顯示出統計學意義，但亦可反映出腫瘤主體位于后壁者保肛率高于腫瘤主體位于前壁及側壁者的趨勢。

在癌腫的肉眼分型中，浸潤型癌一般分期較遲，保肛率較低，腫塊型癌一般分期較早，保肛率較高。本組腫塊型、潰瘍型及浸潤型三者的保肛率依次下降（P＜0.05），提示腫瘤大體分型與低位直腸癌保肛存在相關性，腫塊型癌較浸潤型癌具有明顯高的保肛率。在組織學分型中，低分化癌、粘液腺癌、印戒細胞癌及未分化癌等高度惡性腫瘤，一般腫瘤分期較遲，保肛率較低。而且，對于低分化癌、粘液腺癌及印戒細胞癌等高度惡性腫瘤，多數專家主張其遠端切緣應達4～5cm［5～8］，客觀上極大的降低了該類高度惡性腫瘤的保肛率。腫瘤病理呈高、中、低分化癌三者保肛率逐漸下降（P＜0.01）；高、中分化癌保肛率顯著高于低分化癌、粘液腺癌及印戒細胞癌（P＜0.01），亦證實了高度惡性腫瘤（含低分化癌、粘液腺癌、印戒細胞癌及未分化癌等）的保肛率較低的觀點。

本研究中發現，低位直腸癌Dukes A、B、C、D期保肛率分別為77.1%（44/57）、74.4%（96/129）、67.2 %（82/122）、54.5 %（18/33），呈逐漸下降趨勢。A、B期保肛率顯著高于D期，且差異有統計學意義（P＜0.05），提示隨著低位直腸癌病理分期的延遲，患者的保肛率逐漸降低；Dukes D期保肛率較低，與該期腫瘤病期較長、腫瘤惡性程度較高及腫塊浸潤周圍盆壁等因素有關。

女性骨盆較為寬大，男性骨盆較為狹小，故女性患者的保肛手術較男性更易完成。本組女性患者的保肛率顯著高于男性，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。BMI對保肛手術有重要影響。肥胖患者的直腸系膜明顯肥厚，導致盆腔操作空間相對變小，故行超低位保肛手術比較困難。本組BMI≥23的患者其保肛率顯著低于BMI＜23的患者，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。青年人直腸癌惡性程度高、預后差，以低分化、高度惡性腫瘤為主［９］，且臨床癥狀不典型 ，易誤診、漏診，手術根治率和生存率低［１０］，故其保肛率亦較中、老年直腸癌低。本組全部病例中青年人（＜30歲）直腸癌占12.9%（31/241），其保肛率54.8%（17/31）明顯低于中、老年人（≥30歲）直腸癌保肛率71.9%（223/310），兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。

術后隨訪證實，在保證腫瘤根治的前提下施行各種保肛手術，其局部復發率及遠期生存率與腹會陰聯合根治術均無明顯差異，而其生活質量明顯優于腹會陰聯合根治術。

綜上，影響低位直腸癌手術保肛的因素很多，其中腫瘤下緣距齒狀線或肛緣的距離是最主要的影響因素，另外腫瘤周徑、腫瘤病理分期、腫瘤主體位置、腫瘤大體分型、腫瘤分化程度及患者的性別及BMI等多種因素均可對低位直腸癌手術保肛產生影響。故在術前評估患者時，需盡量明確并綜合考慮上述因素，對患者能否保肛實施個體化評估，可提高術前評估的準確率，且有助于制定一個相對準確的保肛手術方案。