作者：陳錦程 姜杰 宋學 高惠榮 林志東 張錦松

【摘要】 目的 探討腹腔鏡直腸癌根治術的安全性和可行性。方法 回顧分析28例腹腔鏡直腸癌手術的臨床資料。結果 28例順利完成腹腔鏡手術，2例中轉開腹，中轉率7.1%；腹腔鏡Dixon術20例，腹腔鏡Miles術6例；手術平均時間233min，術中平均失血215ml，術后胃腸功能恢復時間平均56h，術后住院天數平均10.5d。手術切除淋巴結平均為11.6個，無術后出血、吻合口漏、死亡病例發生。隨訪2～24個月未發現切口種植、局部復發和遠處轉移。結論 腹腔鏡直腸癌手術創傷小，術后恢復快，近期效果好。

【關鍵詞】 腹腔鏡 直腸癌 外科手術

【Abstract】 Objective To explore the safety and feasibility of the laparoscope in radical resection for rectal cancer. Methods The clinical data of 28 patients with rectal carcinoma underwent laparoscopic operation were analyzed retrospectively. Result Twentysix patients successfully underwent laparoscopic rectal operation， and the other 2 patients were converted to open surgery. Conversion rate 7.1%. Surgical procedures were 20 anterior and 6 abdominalperineal resections. The mean operative time for nonconverted patients was 233 minutes and the average blood loss was 215ml. The mean time of gastrointestinal function recovery was 56 hours. The mean postoperative hospitalization was 10.5days. The mean number of lymph nodes collected was 11.6. No death， no anastigmatic leakage and postoperative hemorrhage occurred. In the follow-up of 2-24 months for 26 patients there were no local recurrence and distant metastasis. Conclusions Laparoscopic rectal operations have advantages of minimal invasion， rapid recovery and good curative effect.

【Key words】 Laparoscopy Rectal carcinoma Surgery operation

隨著腹腔鏡技術在普外科應用的不斷擴展，腹腔鏡結直腸手術在可行性和安全性方面得到廣泛的認可，越來越多的醫院積極開展這一新技術，作者于2006年9月至2008年8月完成26例腹腔鏡直腸癌手術，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例病人中男18例，女10例；年齡44～79歲，平均63.8歲。腫瘤下緣距齒狀線＜3cm 6例、3～7cm 16例、＞7cm 6例；腹腔鏡Dixon 術20例、Miles 術6例；中轉開腹2例，1例因廣泛粘連，1例因腫瘤外組織浸潤，中轉率7.1%；完成腹腔鏡手術的26例病人中，Dukes A 期4例、B期13例、C期9例；切除淋巴結0～24個，平均為11.6個；手術平均時間233min，術中平均失血215ml，術后胃腸功能恢復時間平均56h，術后住院天數平均10.5d。術前常規行直腸指診、腸鏡、胸片、肝臟超聲波等檢查，病理檢查證實為直腸腺癌。

1.2 手術方法 術前準備同常規開腹手術。均采用氣管插管全麻，取淺截石位，術者立于右側。先在臍孔下緣建立穿刺孔行人工氣腹，壓力維持13～15mmHg，置入30°腹腔鏡進腹探查，于右麥氏點置入12mm Trocar作為主操作孔，另外3 個輔助操作孔分別位于平臍右腹直肌外緣和左側對應處。提起乙狀結腸系膜，用超聲刀在乙狀結腸系膜根部解剖腸系膜下血管，于根部用鈦夾夾閉后離斷，清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結。切開乙狀結腸、直腸外側腹膜，避免損傷輸尿管，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結締組織間隙銳性分離，避免損傷盆筋膜壁層并保留自主神經叢。Dixon手術：上段直腸癌距腫瘤下緣＞5cm裸化直腸系膜；中下段直腸癌采用全直腸系膜切除(TME)，用超聲刀切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶，于遠端肛尾附著處切斷直腸系膜，距腫瘤下緣＞3cm用可曲直線切割吻合器切斷直腸，吻合部應將腸管骨骼化。延長左下腹穿刺孔至4～5cm，置入塑料袋保護切口，經套內取出腫瘤及腸管，于腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結腸，結腸近端置入美國強生公司吻合器33號釘座，荷包縫合后還納腹腔。縫合切口，重建氣腹。充分擴肛，腹腔鏡直視下經肛門插入吻合器主體，乙狀結腸與直腸端端吻合。Miles手術：操作同上，會陰操作同常規開腹手術，經左下腹壁穿刺孔，做一直徑3cm大小的造瘺口，將乙狀結腸近端經腹膜外隧道或直接拖出造口，會陰部Ⅰ期縫合。

2 結果

本組28例中26例完成腹腔鏡手術，2例因腫瘤外組織浸潤或粘連嚴重而中轉開腹。手術時間為233(155～420)min，術中出血量215(30～800)ml，術后肛門排氣時間56(45～98)h，術后進食時間68(50～105)h，術后住院天數平均10.5（8～14）d，手術切除淋巴結平均11.6( 0～24)個。全組無術中大出血及鄰近臟器損傷，無吻合口瘺發生。隨訪2～24個月，無切口種植、吻合口復發和遠處轉移。

3 討論

腹腔鏡直腸癌手術始于90年代初，由于高清晰腹腔鏡系統、超聲刀、各類切割吻合器的應用及手術技術的不斷提高，腹腔鏡在直腸外科手術中的應用有明顯進步，腹腔鏡直腸癌手術已被證實是一個安全的手術。腹腔鏡直腸癌手術并不改變傳統腫瘤根治手術的根治原則，同樣遵循無瘤技術原則。一些機構的研究已經肯定腹腔鏡直腸癌根治手術的價值，腹腔鏡手術能夠達到甚至優于開腹手術的效果［1，2］。

采用腹腔鏡行TME及保肛手術治療中下段直腸癌比開腹手術更具優越性，因為在腹腔鏡直視下對盆筋膜臟壁兩層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路的選擇更準確；腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，多角度觀察毗鄰解剖結構，使傳統手術的盲區完全暴露在直視下，手術操作較開腹更加精確，對盆腔植物神經叢的識別和保護更確切；超聲刀銳性切割，止血好，煙霧少，在組織層面間產生的空洞化效應使直腸的解剖更加精細和快捷，對相鄰組織損傷小，可安全地切斷直腸側韌帶等組織而不損傷膀胱、前列腺等直腸周圍組織，能將直腸分離至盆底部肌肉，完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，不易殘留微小病灶，腫瘤的清掃更徹底，可降低腫瘤的術后局部復發率。研究表明，確保環周切緣（CMR）陰性是防止直腸癌術后局部復發、轉移，提高生存率的關鍵因素［3］，本組淋巴結檢出數平均11.6個，基本達到UICC和AJCC所要求的標準，9例淋巴結數目＜12個，分析與病理分期和病理醫師檢查標本的仔細程度有關，因為A期病人淋巴結檢出數僅為0～5個，平均2.3個，病理科醫生通常只檢出較大的淋巴結，而實際上有70%的轉移淋巴結直徑＜5mm，這可能導致錯誤的病理分期，影響化療及預后［4］。本組未發生一例術中輸尿管損傷、骶前出血和腸管損傷破裂，僅有牽拉時造成腸壁及系膜的輕微損傷出血。

腹腔鏡手術具有以下優點：腹壁傷口小、疤痕亦小，尤其是腹腔鏡Miles手術優勢明顯，腹壁僅有腸造口和3 個小切口，因不需切割吻合器，費用差別小；病人術后疼痛輕、傷口愈合時間短；胃腸道功能恢復快、住院時間短；并發癥少，切口感染發病率明顯低于開腹手術［5］。本組術后胃腸功能恢復時間平均56h，術后住院天數平均10.5d，無術后出血、切口感染、吻合口漏、死亡發生，隨訪期間未發生一例穿刺孔種植，術后短期療效令人滿意。腹腔鏡手術也存在一些不足之處：手術缺乏直接觸覺感知，一旦視野模糊無法進行操作；固定操作孔與手術區域形成固定的受限角度，滿意的低位直腸橫斷有一定難度；需要腹腔鏡設備及學習腹腔鏡操作程序和技巧，早期手術時間較長；手術費用高，病人經濟負擔較重。

通過手術作者認為：(1)必須具有豐富的解剖學知識：主刀醫師要有熟練的開腹手術經驗及腹腔鏡手術技巧，通過“撥、挑”等方法用超聲刀在腹腔鏡二維畫面上正確識別并維持以下三個外科層面：①腎前筋膜（Gerota）與乙狀結腸系膜之間的無血管平面，即Toldt's間隙。先從內側游離符合無瘤技術，更有利于乙狀結腸系膜根部的展開，除非外側粘連影響牽拉。垂直牽引，血管骨骼化和根部離斷是處理腸系膜下血管的基本原則。腸系膜下動脈（IMA）根部有一無神經的手術操作天窗，是避免自主神經損傷最安全的結扎點，維持準確的IMA游離平面是防止腹主動脈叢（AAP）左干損傷的有效方法［6］；術中應常規顯露輸尿管，但不必游離，隔著筋膜隱約看見蠕動的輸尿管即可，始終在腎前筋膜層分離不會損傷輸尿管，本組無一例輸尿管損傷。②Waldeyer筋膜與直腸固有筋膜之間的無血管區。腹腔鏡局部放大作用可保證直腸系膜周邊及其平滑的類脂肪瘤樣表面的完整性，避免損傷盆筋膜壁層造成骶前大出血，本組未發生一例骶前出血。直腸側韌帶的處理應盡量靠近直腸，直接用超聲刀處理，在保證直腸系膜完整性的同時，避免損傷神經叢。后方的游離應于直腸骶骨韌帶靠近骶骨處切斷并達直腸的肛提肌平面，向頭側牽拉直腸時可見直腸末段裸露的腸管肌層。③Denonvilliers筋膜與精囊或陰道后壁之間的間隙。男性病人應清楚顯露左右精囊，前壁的游離應達前列腺尖部或陰道直腸隔，完整切除Denonvilliers筋膜，否則易導致復發［7］。(2)必須有固定的手術小組：需要熟練并有開腹手術經驗的固定助手及專門護士配合，避免不必要的時間消耗，減少并發癥，增強手術信心；任何新技術的開展均有一個學習過程、熟練，腹腔鏡直腸癌手術亦是如此。綜合性醫院直腸癌病例有限，作者認為通過腹腔鏡模擬器及腹腔鏡膽囊切除術等訓練有助于縮短腹腔鏡直腸癌手術的學習過程，保證手術的順利開展。(3)正確選擇手術適應證：作為一項新技術，病例的選擇十分重要，最好先從較簡單腹腔鏡乙狀結腸切除手術開始，作者第1例腹腔鏡手術即選擇腹腔鏡Miles，手術時間長達7h，失血800ml，造成了一定的心理影響。雖然腹腔粘連、肥胖和腫瘤位置大小等并不是腹腔鏡直腸癌根治手術的絕對禁忌證，腹腔臟器損傷和腔內出血才是中轉開腹的主要原因［8］，但開展之初腹腔鏡手術技術有限，應避免選擇直腸腫瘤直徑過大（＞5cm）、腫瘤伴梗阻、腫瘤侵襲周圍和鄰近器官及腹腔鏡技術受限的腹腔廣泛粘連、心肺功能差，不能耐受氣腹、凝血功能障礙等情況，以減少中轉開腹率，消除負面影響。本組有2例因腫瘤外侵或粘連嚴重而中轉開腹，中轉率為7.1%，尚能接受。(4)術中尚需注意的問題：腹腔鏡手術對出血尤為敏感，極少的出血均會給手術醫生的心理帶來壓力，一旦出血，切勿盲目鉗夾止血，應使用小紗條和吸引器清潔創面，明確出血點處再行止血；對于低位直腸癌，使用可曲切割縫合器在狹窄的盆腔內仍然會受到固定角度影響，不應過于注重一次性橫斷，必須保證足夠的切除水平，可通過肛門指診引導確定腫瘤下緣，必要時可使用2～3個釘倉橫斷腸管；至于穿刺孔種植問題，作者認為只要注意防止套管松脫、戳口漏氣和切口保護等事項基本可避免，必要時可用絲線將套管與腹壁固定，本組尚未發現一例穿刺孔種植。

總之，腹腔鏡直腸癌手術是一項較復雜且高難度的手術，但只要把握好手術適應證，術中嚴格執行腫瘤手術的原則，熟悉直腸解剖平面，掌握腹腔鏡手術技巧，手術是安全、可行的，而且TME 手術比開腹手術更好，值得進一步探索研究。