【關鍵詞】 結腸內旁路技術 低位直腸癌 保肛 圍手術期 護理

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其好發部位為腹膜返折平面以下的直腸，占全部腸癌的３／４［１］。結腸內旁路（Intracolonic bypass）可以防止低位直腸癌吻合口漏的發生［１］。1997年，Chen等［2］使用一種生物可降解環固定避孕套的方法進行了動物實驗，即將避孕套固定于吻合環，而吻合環固定于吻合口的上方，通過避孕套起到保護吻合口的作用，吻合環則會在一定時間后降解從肛門排出。2006年11月至2008年6月，本院對此方法進行了改進并應用于106例低位直腸癌保肛手術中，取得了良好的效果。現將圍手術期護理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組106例，其中男66例，女40例，年齡３８～７８歲（平均５９.５歲）；病程１個月～３年（平均５.７個月）。腫瘤位置距肛緣４～８cm，平均５.４cm。其中1７例患者伴高血壓病，1４例患者伴糖尿病。所有病例均行常規血液學檢測、X線胸片、B超及盆腔CT掃描，并進行術前評估。患者都在連續硬膜外或全身麻醉下行手術。

1.2 手術方法 麻醉成功后，取下腹正中繞臍切口，在腫塊上約10cm處上結扎帶，切開后腹膜，鈍性分離至系膜根部游離，離斷結扎腸系膜下血管，沿邊緣血管弓下裁剪系膜，腫瘤近端15cm離斷乙狀結腸腸管，游離直腸達盆底，Denovilliar筋膜間鈍性分離至腫瘤下約2cm處，在直角小彎鉗引導下游離側韌帶亦達盆底。在腫塊下2cm上支氣管鉗，支氣管鉗下放閉合切割器閉合殘端，兩鉗間切斷直腸，整塊去除。乙狀結腸斷端也行荷包縫合。取吻合環1個，外套避孕套，固定在吻合環上，避孕套末端扎牽引線，將吻合環及避孕套一并放入乙狀結腸內，距斷端約8cm處，在腸壁外捆扎吻合環以固定。用吻合器做直腸-乙狀結腸端端吻合。經肛門拉出牽引線及避孕套殘端。術后患者排氣并有腸內容物流出時，避孕套遠端接螺紋管及潔凈袋，防止腸內容物污染衣物。手術1周后常規行肛門指檢。

1.3 結果 術后4d患者能下床活動，術后首次排氣時間平均為７６h（４８～９６h），剪除避孕套時間視指檢情況而定(平均為11.5d)，而吻合環降解排除時間１２～２１d(平均為１８d)。住院13～28d。術后發生胃腸道反應43例，直腸陰道瘺1例，腹膜炎1例，出血6例。106例患者均康復出院，至今未發現復發患者，控便功能良好。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理和健康宣教 結腸內旁路技術是新興技術，患者和家屬對該手術的知識缺乏，擔心術中術后可能出現的意外情況及不良后果，普遍存在疑慮緊張等不良心理狀態。護士用通俗易懂的語言向患者及家屬講解該手術的優點，同時充分尊重患者的知情權，講明手術的特殊性和局限性，并讓患者看手術錄像，請術后患者現身說法，講述此手術的優越性和配合治療的體會，消除患者的不良情緒，增強對手術的信心，從而幫助患者度過心理調適期。同時，告知術后恢復快、并發癥少，可以減少后期費用。

2.1.2 術前準備 根據患者年齡、全身情況，評估患者對手術的耐受情況，包括術前1周完善各項化驗檢查，以了解心肺肝腎等重要臟器功能；做好腸鏡檢查；術前預防水電介質紊亂。17例高血壓患者控制血壓在120～140/80～90mmHg，14例高血糖患者控制空腹血糖在5.3～7.8mmol/L。備皮范圍包括胸腹部、會陰、腹股溝區、肛門及肛周。

2.1.3 飲食指導 直腸癌患者由于食欲長期下降，腹瀉及癌腫的慢性消耗，術前的營養狀況欠佳，制定合理飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，以改善營養狀態；避免堅硬辛辣刺激性食物，保持大便通暢；必要時需要不同程度的營養支持。本組2例患者術前給予力能、復方氨基酸營養治療。

2.1.4 腸道準備 腸道準備是施行直腸癌手術的先決條件，包括腸道清潔準備和腸道內滅菌準備，目的是減少手術感染和防止吻合口漏發生［３］。術前3d進食半流質并口服腸道不吸收的抗生素，如滅滴靈、氟哌酸等。術前1d進流質飲食，下午起口服瀉劑，如恒康正清，此藥物通常在4h內導致腹瀉，可以快速清潔腸道。術前1d晚餐后禁食。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 按全麻術后護理常規進行護理。術后72h密切觀察患者生命體征、腹部體征、創口敷料滲血情況、避孕套內排氣排液情況，認真做好基礎護理。

2.2.2 保持呼吸道通暢 結腸旁路手術通常采用氣管插管靜脈復合麻醉，如患者麻醉尚未完全清醒，應予去枕平臥，頭側向一邊，以免舌根后墜嘔吐物逆流入氣管，引起呼吸道堵塞。術后吸氧24～48h，霧化吸入3～5d，防止呼吸道感染。

2.2.3 飲食護理 禁食并給予全靜脈營養至腸蠕動恢復。肛門排氣后第1天，予少量溫開水口服，無不良反應給予進食流質2～3d，3d后可考慮進食半流質，術后7～10d進食軟食。

2.2.4 管道護理 妥善固定腹腔引流管、留置導尿管和避孕套，防止折疊脫落，保持通暢。患者腸蠕動恢復，避孕套遠端接螺紋管和潔凈袋后，更要加強護理，連接各處要銜接緊密。同時，密切觀察引流液色、性質及量的變化。潔凈袋鼓起說明患者已排氣，記錄排氣時間；潔凈袋要保持清潔，引流液多時及時更換。警惕排泄物從肛門與避孕套隔層中流出，如有此現象出現，可能為吻合環過早降解或吻合環固定不妥引起，結腸旁路失效，此時需及時報告醫生，密切觀察有無吻合口漏。本組患者拔除腹腔引流管和導尿管的時間為術后5～7d，未發現尿潴留；剪開避孕套時間為術后3～7d，剪除避孕套平均時間為11.5d，未發現有排便困難，未發現引流液從肛門和避孕套隔層流出。

2.2.5 排便護理 觀察患者排便時間、糞便顏色、量和性狀。保持避孕套遠端螺紋管通暢和潔凈袋清潔，保持患者肛周皮膚及床單清潔干燥。剪除避孕套后每天溫水清洗肛周1～2次，排便次數多而不能控制者可以適當用護膚粉和皮膚保護膜保護肛周皮膚。本組3例出現肛周皮膚發紅，使用上述方法后均好轉。

2.2.6 早期鍛煉 術后患者一般取平臥位，6h后取半臥位，術后3～4d病情允許下床活動，以促進機體各部位恢復，預防腸粘連梗阻和下肢靜脈血栓、吻合口漏的發生。

2.2.7 并發癥的觀察和護理 (1)惡心嘔吐：告知患者出現此癥狀與手術、麻醉、藥物副作用等有關，減少其恐懼心理；遵醫囑予抑酸劑如洛賽克口服或潘立蘇40mg靜脈注射；嘔吐時予止吐藥，如胃復安10mg肌肉注射或樞丹8mg靜脈注射。本組43例患者出現輕度惡心嘔吐，經以上處理后效果很好。(2)術后出血：觀察切口有無出血、滲液滲血，腹壁淤血及引流液顏色、量、性質，以及疼痛情況。同時觀察避孕套內引流情況，術后還應觀察切口情況，保持腹腔引流管通暢，妥善固定，密切觀察并記錄動態變化。術后24h內引流管或避孕套內如有大量血性液體引出，患者出現腹痛、腹脹、心慌、口渴煩躁、面色蒼白，測脈搏加快、血壓下降，腹部檢查有壓痛、反跳痛、移動性濁音，應考慮有出血可能，開通靜脈通道，快速補液，并遵醫囑給止血藥，出血不止時應手術止血。本組6例患者出現吻合口裂開或缺損，未引起大出血，經過保守治療后愈合。(3)直腸陰道瘺：觀察女患者陰道有無氣體、糞便、膿液排出，有無出現直腸控制排便排氣方面的困難。直腸陰道瘺大多由于吻合環頂住吻合口前壁突入陰道后壁，可能是選用的吻合環內徑偏小所致，或成形的大便推動吻合環，向下移動壓迫吻合口而發生。如果選擇內徑偏小的吻合環，應當適當延長流質飲食的時間。如果術后10～12d患者出現陰道排便排氣，考慮為直腸陰道瘺。本組發生直腸陰道瘺1例，予急診行回腸造口術，3個月后造口回納，直腸陰道瘺好轉。(4)腹膜炎：觀察患者有無腹痛、體溫升高，血液檢查白細胞有無明顯增高，以及腹部有無明顯壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀。本組1例術后3d發生腹膜炎，指檢吻合口完整，急診手術探查發現吻合環所在腸壁壞死，給予腹腔沖洗、降結腸造口后好轉。

2.3 出院指導 術后恢復順利的患者14d左右出院，告知患者3周左右吻合環會自行降解脫落，出院后要注意吻合環脫落情況，超過4周未脫落，須來院就診。本組患者18d左右吻合環均已脫落。同時，告知患者出院后每次排便后清潔皮膚，保持肛周干燥，如排便時有血或有腹痛腹脹，以及肛門排便排氣困難，應及時就診。出院后如無異常，術后1個月常規門診復查。