【摘要】 目的 總結(jié)低位直腸癌用雙吻合器保肛手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)，特別是并發(fā)癥的預(yù)防。方法 分析本科2005年1月至2008年6月120例低位直腸癌采用雙吻合器手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 120例患者均成功地保留了有大便控制功能的肛門，術(shù)后發(fā)生吻合口漏5例，其中1例經(jīng)保守治療治愈，4例經(jīng)手術(shù)治療治愈；發(fā)生吻合口狹窄2例，排便不暢，經(jīng)定期擴(kuò)肛后緩解。結(jié)論 低位直腸癌采用雙吻合器技術(shù)保肛效果滿意，雙吻合技術(shù)可為低位直腸癌患者提供更多的保肛機(jī)會(huì)，但吻合口漏的發(fā)生仍然無法完全避免。充分的腸道準(zhǔn)備，熟練運(yùn)用雙吻合器，以及正確放置引流管，是預(yù)防并發(fā)癥的主要措施。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌 雙吻合器 吻合口漏 吻合口狹窄

近年來，隨著吻合技術(shù)的提高及吻合器的廣泛應(yīng)用，使相當(dāng)一部分低位直腸癌患者得以保肛手術(shù)，并獲得了良好的療效。而雙吻合器的問世提高了盆腔內(nèi)行低位吻合的成功率，擴(kuò)大了保肛的范圍［1］。但吻合口位置低，操作困難，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生仍是一個(gè)不容忽視的并發(fā)癥。本科2000年1月開始使用雙吻合器技術(shù)(doublestaplingtechnique，DST)，至2008年6月，已為120例低位直腸癌患者行直腸癌前切除結(jié)直腸端端吻合術(shù)，效果較好。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組低位直腸癌患者(腫瘤下端距肛門<5cm)120例，其中男82例，女38例，年齡36～83歲（平均59歲），均有不同程度的腸梗阻和大便習(xí)慣改變癥狀。結(jié)合術(shù)前、術(shù)中測(cè)量，腫瘤距肛緣≤7cm 58例(48.4%)，7.0～10cm 43例(35.8%)，≥10cm 19例(15.8%)。腫瘤類型：潰瘍型47例，腫塊型35例，浸潤型38例；組織學(xué)分型：高分化腺癌69例，中分化腺癌32例，低分化腺癌17例，黏液腺癌2例；Ducks分期：A期3例，B期52例，C期58例，D期7例。術(shù)前Hb＜90g/L 5例，均經(jīng)輸血達(dá)到>90g/L；術(shù)前白蛋白＜30g/L 11例，經(jīng)營養(yǎng)支持及補(bǔ)充白蛋白，均達(dá)到>30g/L；伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病3例，術(shù)前作對(duì)應(yīng)處理使其能耐受手術(shù)。全組患者術(shù)前均未行放療和(或)化療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 全部患者術(shù)前3d開始進(jìn)流質(zhì)飲食，同時(shí)口服瀉劑，其中45例患者口服瑞素(華瑞公司產(chǎn)品)，33例患者口服安素(雅培公司產(chǎn)品)；保證每日攝入熱卡不少于1200kcal；術(shù)前2d給予口服慶大霉素(8萬U，3次／d)和滅滴靈片（0.4g，3次／d)；手術(shù)前1d給予恒康正清散3盒，用3000ml溫水沖服，清潔腸道。16例合并糖尿病患者在內(nèi)分泌專科醫(yī)生協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖（<9mmol／L）；22例合并低蛋白血癥患者（其中9例血清白蛋白<30g／L），通過補(bǔ)充人體白蛋白制劑，提升至>32g／L才實(shí)施手術(shù)；11例合并不同程度貧血患者，Hb術(shù)前糾正至80g／L。

1.3 手術(shù)方法 按TME原則先游離擬切除腸段，近段至腫塊上緣>10cm，遠(yuǎn)端至腫塊下緣>2cm，并清掃相應(yīng)范圍的淋巴結(jié)。然后在遠(yuǎn)端擬切除部位用殘端閉合器封閉遠(yuǎn)端，用稀釋活力碘沖洗遠(yuǎn)段直腸、肛管后，經(jīng)肛門置入吻合器作乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。吻合完成后，作注氣試驗(yàn)，驗(yàn)證吻合是否良好。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后行腸外營養(yǎng)3d，熱卡為25～30kcal／(kg·d)。保持吻合口內(nèi)外潔凈，以利吻合口愈合。肛門排氣后拔除胃腸減壓管。術(shù)后5d進(jìn)全流質(zhì)，7d進(jìn)半流質(zhì)。術(shù)后7～9d患者若無發(fā)熱及腹痛，引流量及性狀無異常，則可以拔除吻合口旁引流管。

2 結(jié)果

本組120例中，5例術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生吻合口漏，其中1例經(jīng)保守治療治愈，4例經(jīng)引流手術(shù)后24d治愈。隨訪5個(gè)月至3年，無一例發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)吻合口狹窄，排便不暢，經(jīng)定期擴(kuò)肛而緩解。

3 討論

3.1 雙吻合器的優(yōu)勢(shì) 低位直腸癌前切除術(shù)中盆腔結(jié)、直腸的吻合操作，尤其是肥胖的男性患者，因骨盆狹窄，吻合口位置深在，視野小，在早年無吻合器及單吻合器時(shí)，吻合前需手工行遠(yuǎn)端直腸的荷包縫合，由于切除后直腸殘端太短，幾乎無法手工縫合，即使勉強(qiáng)縫合，吻合質(zhì)量也不高，術(shù)后易發(fā)生吻合口漏［2］。近年來，由于對(duì)直腸癌的轉(zhuǎn)移規(guī)律，特別是向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)，使低位直腸癌的保肛手術(shù)得到了大力發(fā)展，而雙吻合器的出現(xiàn)，使得在盆腔狹小的空間內(nèi)進(jìn)行腸吻合變得容易和可靠［2］。雙吻合器的應(yīng)用可使遠(yuǎn)端直腸的處理更簡單便捷，而且只要病情允許，可使直腸切除得更低、更接近肛門，可為更多的低位直腸癌患者提供保肛的機(jī)會(huì)。雙吻合器除了能顯著提高低位直腸吻合術(shù)的成功率外，還可以降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率［3］。同荷包縫合相比，直線型閉合器一次性閉合遠(yuǎn)端直腸，減少了開放縫合時(shí)可能引起的污染，而且減少了荷包縫合引起的腸壁皺折和重疊，從而有效地預(yù)防了這些可能引起吻合口漏的潛在因素。本組120例中，有的病例完成的吻合口距肛門≤3cm，超過了直腸癌前切除手法低位吻合的極限，擴(kuò)大了保肛手術(shù)的范圍，但吻合口漏仍是一個(gè)常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然相對(duì)來說本組發(fā)生率較低。

3.2 吻合口漏發(fā)生原因及預(yù)防 本組病例平均年齡為59歲，而且大部分都合并低蛋白血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，是引起吻合口漏的一個(gè)重要原因。此外，術(shù)中腸管切除過長，腸系膜游離不充分，吻合時(shí)容易產(chǎn)生張力，術(shù)后直腸腔內(nèi)壓力過高及腸蠕動(dòng)恢復(fù)后腸內(nèi)容物積聚于吻合口，也可使吻合口產(chǎn)生張力而影響愈合；手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后骶前形成一腔隙，如果引流不暢，容易積血或積液，而繼發(fā)感染，也會(huì)影響到吻合口的愈合；吻合器型號(hào)選擇不恰當(dāng)，過粗可使腸管撕裂，過細(xì)可能吻合不全，也易發(fā)生吻合口漏。作者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）重視患者圍手術(shù)期基本狀況的調(diào)整，糾正貧血及低蛋白血癥，控制糖尿病等基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)支持治療，為吻合口愈合提供良好的條件;（2）嚴(yán)格的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，保證腸道的清潔度，去除腸腔內(nèi)的積糞，恢復(fù)腸道的肌張力和正常腸腔，促使腸壁水腫消退，有利于吻合口的愈合;（3）術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素以及遵循無菌操作原則，將腹腔感染的可能性降至最低;（4）盡量游離近端結(jié)腸，保證吻合口無張力;（5）根據(jù)腸管的口徑和腸壁厚度選擇適宜的閉合器和吻合器［4］;（6）合理放置引流管，常規(guī)在骶前放置煙卷引流(72h后拔除)和乳膠管引流(5～7d后拔除)各1根，這樣可有效引流盆腔積存的液體［5］;（7）術(shù)后抗生素的合理使用及腸外營養(yǎng)支持治療。

3.3 吻合口漏的保守治療 吻合口漏發(fā)生后，如患者體溫不高，無腹膜刺激征，通常經(jīng)保守治療2～3周可治愈［6］。作者采用經(jīng)右下腹部另戳孔經(jīng)腹膜外隧道放置雙腔引流管1根于吻合口附近，在重建盆底腹膜后處于腹膜反折以下處，這樣，一旦發(fā)生吻合口漏不會(huì)輕易形成腹膜炎，并且可通過雙腔引流管，一邊加強(qiáng)盆腔的局部沖洗和應(yīng)用含有抗生素的生理鹽水持續(xù)沖洗，而另一邊保障引流通暢。同時(shí)，輔以全身應(yīng)用抗生素控制感染，以及全靜脈營養(yǎng)支持。

3.4 吻合口狹窄問題 吻合口狹窄的主要原因是術(shù)后發(fā)生了吻合口漏，愈合后吻合口周圍組織清除不夠，形成瘢痕，組織增生，導(dǎo)致狹窄，或患者本身腸管細(xì)，選用吻合器不當(dāng)，或吻合口纖維組織過度增生［7］。本組1例吻合口漏愈合后發(fā)生了吻合口狹窄，究其原因，為吻合口漏造成吻合口周圍慢性炎癥，吻合口愈合后產(chǎn)生的疤痕攣縮而引起吻合口狹窄。發(fā)生吻合口狹窄，可經(jīng)常擴(kuò)肛，保持大便成形，并鼓勵(lì)患者用力排便。

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