【摘要】 目的 通過結(jié)直腸癌病人圍手術(shù)期應(yīng)用短肽制劑（百普素），觀察其輔助手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的效果、相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)的變化以及對腸功能和術(shù)后免疫功能的影響。方法 將60例結(jié)直腸癌病人隨機(jī)分為實驗組（n=30）和對照組（n=30）。實驗組于術(shù)前3天直至術(shù)后第7天給予腸內(nèi)短肽制劑-百普素營養(yǎng)支持，對照組入院后給于采用傳統(tǒng)的清潔灌腸方法，臨床治療和營養(yǎng)支持按常規(guī)處理（術(shù)前常規(guī)膳食，術(shù)后PN營養(yǎng)支持）。兩組病人分別于術(shù)前1d、術(shù)后第1、3、7天分別檢測白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）水平，觀察兩組病人術(shù)中腸粘膜及腸道清潔情況、術(shù)后營養(yǎng)狀況、免疫功能以及感染性并發(fā)癥和住院時間的差異。結(jié)果 兩組患者術(shù)中腸粘膜狀況、腸道清潔度差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后兩組病人各項營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)水平均有不同程度下降，但實驗組下降幅度低于對照組下降幅度（P＜0.01），實驗組術(shù)后第7天免疫球蛋白IgG、IgA、IgM與對照組相比顯著升高（P＜0.01）；術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組（P＜0.01）；實驗組術(shù)后平均住院時間比對照組縮短（P＜0.01）。結(jié)論 結(jié)直腸癌圍手術(shù)期應(yīng)用短肽制劑百普素，更有利于病人營養(yǎng)狀況和術(shù)后免疫功能的恢復(fù)以及預(yù)后改善，是結(jié)直腸癌病人圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持較佳的選擇。

【關(guān)鍵詞】 百普素 結(jié)直腸癌 營養(yǎng)支持

【Abstract】 Objective To observe the perioperative effect of peptisorb on intestinal preparation， correlated nutritional index， the function of intestine and the immune function after operation in colorectal cancer patients. Methods Sixty patients were randomly pided into two groups. The experimental group(n=30) received peptisorb 3 days before and 7 days after operation. Control group(n=30) received coloclysis treatment. The level of Alb， globulin， the number of IgG， IgA， IgM， the level of T lymphocyte， the station of intestinal mucosa and intestine cleaning during operation， nutritional state after operation， immune function， infectious complications the different of length of stay were detected.Results There were no significant difference in the station of intestinal mucosa and intestine cleaning. The index of nutritional and immune in two groups were reduced， but that of the experimental group is lower(P＜0.01). The number of IgG， IgA， IgM， CD3 in the experimental group were significantly higher than the control group(P＜0.01)， the rate of postoperative infectious complications in the experimental group was lower than the control group. The trail group aslo showed shorter averang length of stay after surgery than the control（P＜0.01）.Conclusions The peptisorb can ameliorate the host immune function and improve clinical outcome， which is a good nutrition support pathway perioperatively for colorectal cance patinets.

【Key words】 Peptisorb Colorectal cancer Nutrition support

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持已成為現(xiàn)代外科治療重要的策略，它對提高病人手術(shù)耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促使病人早日康復(fù)有積極的作用。結(jié)直腸癌病人普遍存在不同的血漿蛋白減低—營養(yǎng)不良，手術(shù)又將使病人出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，分解代謝增強(qiáng)，合成代謝下降，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，機(jī)體的脂肪儲備和瘦組織群進(jìn)一步減少，免疫防御功能下降，術(shù)后感染的發(fā)生率隨之上升，影響預(yù)后。有研究證實，術(shù)前完全腸內(nèi)營養(yǎng)可改善病人的營養(yǎng)狀況，又可達(dá)到腸道準(zhǔn)備的要求，可減少術(shù)后感染和切口并發(fā)癥［1］。本研究采用短肽型營養(yǎng)制劑-百普素營養(yǎng)治療圍手術(shù)期結(jié)直腸癌病人，觀察短肽制劑是否能在腸道準(zhǔn)備、改善病人營養(yǎng)狀況、免疫功能和預(yù)后方面產(chǎn)生更積極的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 我院外科自2004年3月至2006年10月結(jié)、直腸癌擇期手術(shù)病人60例中，男32例，女28例；年齡26～65歲。其中直腸癌25例，結(jié)腸癌35例；按入院順序編號，隨機(jī)分為實驗組（奇數(shù)）與對照組（偶數(shù)），每組各30例。實驗前兩組病人的一般情況無明顯差異。本研究開始前，設(shè)立病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)。（1）排除標(biāo)準(zhǔn)：完全性腸梗阻，嚴(yán)重腹腔感染，胃腸道功能障礙（消化、吸收功能障礙），腹水，腹膜炎，代謝性疾病（腎功能障礙，中、重度糖尿病，高脂血癥），食管出血，急腹癥，克羅恩病，廣泛性腸粘連等。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：在所選病例中，并不具有排除標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項，愿意接受臨床試驗者，所有受試病人均預(yù)先知曉同意，不有悖倫理學(xué)。

1.2 方法 實驗組手術(shù)前3d開始口服百普素，術(shù)后實驗組于24h內(nèi)給予百普素，直至術(shù)后7d；對照組術(shù)前采用傳統(tǒng)的半流飲食-流質(zhì)-禁食補(bǔ)液方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后按常規(guī)處理，腸外靜脈給予營養(yǎng)。比較兩組病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后腸黏膜的狀況、相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)。(1)實驗組：口服百普素，2包/d，含熱卡1000kcal，其中熱卡比蛋白質(zhì)為16％，脂肪為9%，碳水化合物為75%，滲透壓為400mos/l。術(shù)前3d給藥。禁止食用其他任何食物，可飲用清水。給藥方法：手術(shù)前流質(zhì)飲食期間應(yīng)用百普素口服，在潔凈的容器中注入50ml冷開水，加入百普素1包充分混合，待其完全溶解后，再加冷開水至500ml，攪拌混勻即可，每1ml含熱卡1kcal，200ml/次，5～7次/d（術(shù)前第3天起，連續(xù)3d，至手術(shù)當(dāng)日停止）。（2）對照組：術(shù)前3d采用傳統(tǒng)的流質(zhì)飲食（如米湯、粥、菜湯等）、禁食、補(bǔ)液、進(jìn)行腸道準(zhǔn)備工作，術(shù)前禁食8h，術(shù)前晚用20％肥皂水清潔灌腸。術(shù)后按常規(guī)治療、行腸外營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營養(yǎng)與免疫指標(biāo)：分別于術(shù)前1d、術(shù)后第1、3、7天測定血紅蛋白（HB）、白蛋白（ALB），免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)及術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。(2)胃腸功能檢測：肛門恢復(fù)排氣時間（術(shù)后幾小時恢復(fù)）、排便功能恢復(fù)時間（術(shù)后幾小時恢復(fù)）以及腹瀉發(fā)生率。(3)術(shù)中觀察腸道清潔及腸黏膜情況：腸黏膜有無水腫、炎癥等。(4)其它：術(shù)后并發(fā)癥狀、其他合并用藥情況及住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS6.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，各組計量資料采用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。組內(nèi)不同時間測定指標(biāo)比較采用ANOVA檢驗(F檢驗)或配對t檢驗，進(jìn)一步多重比較(post hoc multiple comparisons)時采用q檢驗(Student-Newman-Keuls test)；組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 (1)基本資料：兩組病人在年齡、性別、術(shù)前體重、疾病分布、手術(shù)方式與手術(shù)時間、術(shù)中出血與輸血量、營養(yǎng)時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（2）術(shù)中觀察腸道清潔度、腸粘膜情況：實驗組中腸道清潔度優(yōu)8例、良好17例、一般5例；對照組優(yōu)5例、良好22例、一般3例。兩組病人腸腔內(nèi)均清潔，無糞便，僅有少量透明液體，腸黏膜無水腫及炎癥征象，但有2例病人因腫瘤浸潤周圍組織明顯，術(shù)中見少許糞渣樣物，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（3）胃腸功能檢測：實驗組病人肛門排氣時間（50.2±10.5）h，對照組病人（49.6±9.8）h，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（4）病人耐受度及其他癥狀：實驗組30例病人中，有3例在始服百普素時，出現(xiàn)排便次數(shù)明顯增多；對照組30例病人中，有15例病人在灌腸過程中存在不同程度的肛門疼痛，3例有少量肛門出血及腫脹，這可能是由于灌腸次數(shù)多，反復(fù)插管所致。

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)與免疫指標(biāo) (1)兩組病人組間比較：實驗組病人術(shù)后第1、3、7天在測定的血ALB、HB值均顯著高于對照組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(*P＜0.05)。(2)兩組病人組內(nèi)比較：兩組病人術(shù)后第1、3天ALB、HB、IgG、IgA、IgM明顯低于術(shù)前水平，均較術(shù)前顯著下降（＃P<0.01）；實驗組術(shù)后第7天IgG和IgA的水平與術(shù)前1天相比有明顯上升，較接近術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）見表1。 表1 兩組病人營養(yǎng)指標(biāo)與免疫球蛋白的變化注：POD為術(shù)后天數(shù)。與術(shù)前比較，＃P<0.01；與實驗組比較，*P<0.01

2.3 T細(xì)胞亞群的變化 兩組病人術(shù)后第1天的CD3+與CD4+細(xì)胞百分率均有明顯下降（P<0.01），至術(shù)后第8天又均有所恢復(fù)和升高，實驗組的升高幅度較對照組明顯（P<0.05）。CD8細(xì)胞百分率下降，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。表2 兩組病人T細(xì)胞亞群的變化與術(shù)前比較，＃P<0.01；*P<0.01

2.4 臨床觀察及并發(fā)癥情況 實驗組3例病人在營養(yǎng)支持當(dāng)天感覺腹脹、腹痛、腹瀉，以上癥狀經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液滴速、溫度及濃度后緩解，全組30例均按計劃完成營養(yǎng)治療。對照組無上述不適。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況：實驗組0例，對照組術(shù)后感染2例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

圍手術(shù)期營養(yǎng)治療可改善病人的營養(yǎng)狀況，減輕營養(yǎng)不良，改善營養(yǎng)不良病人消化道、心臟、呼吸道以及機(jī)體的免疫功能，幫助營養(yǎng)不良的病人渡過因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低并發(fā)癥和病死率，改善預(yù)后。黎介壽［2］認(rèn)為，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的含義已不再是單純的營養(yǎng)調(diào)節(jié)，包含了調(diào)整手術(shù)病人的病理生理改變，是促進(jìn)康復(fù)外科程序的必須措施，也是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理的重要環(huán)節(jié)。最新的研究認(rèn)為，對結(jié)直腸癌術(shù)后早期經(jīng)腸給予營養(yǎng)，不是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營養(yǎng)，而更重要的是促進(jìn)腸蠕動，維護(hù)腸黏膜功能［3］。沒有飲食的生理刺激和缺乏腸道燃料（如谷氨酰胺），小腸和大腸都會萎縮，這種萎縮不僅影響吸收細(xì)胞，而且影響粘液分泌細(xì)胞、胃腸道相關(guān)的淋巴樣組織和刷狀樣的酶［4］。

3.1 對腸黏膜及腸功能的影響 科學(xué)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備不僅能為手術(shù)提供便利，而且還能促進(jìn)術(shù)后營養(yǎng)狀況的改善。業(yè)已證實，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維護(hù)腸道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理需求，減少中心靜脈置管、代謝、肝膽并發(fā)癥的發(fā)生。

實驗組術(shù)后肛門排氣時間明顯早于對照組。雖然術(shù)中觀察實驗組腸道清潔度與對照組無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組術(shù)前采用傳統(tǒng)的灌腸法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，病人需進(jìn)食流質(zhì)飲食、禁食補(bǔ)液、反復(fù)導(dǎo)瀉等諸多程序，傳統(tǒng)的灌腸法是臨床廣泛應(yīng)用的最重要的傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法，但操作繁瑣，對結(jié)、直腸有一定損傷，存在潛在污染的危險［5］。飲食的限制、反復(fù)導(dǎo)瀉和洗腸不僅影響能量和營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，還會對腸道粘膜屏障造成直接損害，進(jìn)而增加腸道細(xì)菌易位及腸源性感染的機(jī)會［6］。另外還給患者帶來較大的痛苦，部分年老體弱患者難以耐受，輕則發(fā)生肛門出血或腫脹，嚴(yán)重者甚至發(fā)生虛脫。而實驗組術(shù)前堅持服用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)狀況得到改善，病人均能耐受，避免了因服用導(dǎo)瀉劑和反復(fù)多次洗腸而引發(fā)的不良反應(yīng)。

實驗組與對照組病人術(shù)后均發(fā)生不同程度腹瀉，一些臨床研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)性相關(guān)性腹瀉與低蛋白血癥有關(guān)。動物實驗提示低蛋白血癥會破壞腸腔液體的吸收，而富含小分子量短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑通過促進(jìn)小腸吸收而對腸黏膜起到保護(hù)作用，動物實驗含鈦的制劑能夠在低蛋白血癥時有良好的吸收［7］，但結(jié)直腸手術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷、殘留腸段應(yīng)激代償、小腸吸收面積減少等，也可能是引起腹瀉的原因，百普素能否防治結(jié)直腸術(shù)后病人的腹瀉及相關(guān)機(jī)制尚待進(jìn)一步臨床驗證。

3.2 對營養(yǎng)狀況的改善 術(shù)后7d實驗組中作為肝儲備功能的指標(biāo)前白蛋白明顯高于對照組，表明圍手術(shù)期給予短肽營養(yǎng)制劑可增加蛋白質(zhì)合成率，減少術(shù)后應(yīng)激期的負(fù)氮平衡，在促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及加快正氮平衡方面優(yōu)于TPN。有利于消化道特別是肝合成蛋白質(zhì)和調(diào)節(jié)代謝。腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)攝入后，可以明顯增加腸道及門靜脈的血流量，促使胃腸蠕動及膽囊收縮、促進(jìn)胃腸道激素的合成及釋放，調(diào)節(jié)胃液、膽汁和胰液的分泌，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)吸收利用更合理且能維護(hù)腸粘膜屏障功能；而靜脈補(bǔ)充大量脂肪乳劑和氨基酸，可能因抑制迷走神經(jīng)興奮及腸胃道激素分泌而抑制腸胃動力，引起功能性胃腸排空障礙。

術(shù)后觀察實驗組相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)均明顯高于對照組。百普素是一種雙肽制劑，所含的短肽、氨基酸短肽轉(zhuǎn)運(yùn)在腸黏膜對蛋白質(zhì)吸收過程中占主導(dǎo)地位，百普素蛋白含85％短肽與15％氨基酸可充分利用腸道雙向蛋白質(zhì)吸收過程，有效改善了觀察對象的營養(yǎng)指標(biāo)，尤其是低蛋白血癥。結(jié)、直腸癌腫瘤病人術(shù)前大多已存在營養(yǎng)不良和免疫功能低下，經(jīng)傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備和手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激，以及術(shù)后的高分解代謝，均有不同程度的加重。營養(yǎng)不良又會進(jìn)一步降低機(jī)體的應(yīng)激能力、愈合能力及免疫功能。實驗組病人在術(shù)前3d開始給予短肽型營養(yǎng)制劑，既可以改善病人的全身營養(yǎng)狀況，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，又能防止術(shù)后營養(yǎng)不良及其他并發(fā)癥發(fā)生，說明百普素是一種很好的營養(yǎng)底物。

3.3 對免疫功能的改善 本資料結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后第1天免疫指標(biāo)均明顯降低，說明手術(shù)創(chuàng)傷和高度炎癥反應(yīng)使機(jī)體的免疫功能受到抑制。而在術(shù)后第7天，實驗組血清IgG、IgA的升高較對照組更明顯；實驗組的CD3+與CD4+細(xì)胞百分率恢復(fù)程度較對照組明顯。結(jié)果表明，圍手術(shù)期腸內(nèi)給予短肽制劑百普素能降低手術(shù)應(yīng)激誘導(dǎo)的免疫抑制，更有利于機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)。

營養(yǎng)與免疫是相互關(guān)聯(lián)的生理現(xiàn)象，免疫抑制往往是大手術(shù)后發(fā)生感染和器官功能紊亂的原因之一。不僅如此，手術(shù)及術(shù)后血流動力學(xué)改變，可使腸道處于低灌注狀態(tài)，損害腸道黏膜的屏障功能，進(jìn)而導(dǎo)致腸內(nèi)長駐菌發(fā)生位移而進(jìn)入血液循環(huán)，再侵入組織，形成內(nèi)源性感染。

3.4 發(fā)生感染等并發(fā)癥的幾率及對住院時間的影響 實驗組術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著低于對照組，對照組有4例(4／30)出現(xiàn)術(shù)后感染并發(fā)癥，而實驗組未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(0／30)，這一結(jié)果提示對照組易發(fā)生術(shù)后感染并發(fā)癥。病人營養(yǎng)狀況的改善、免疫功能的恢復(fù)、食糜刺激以及術(shù)后腸道攝取營養(yǎng)素，穩(wěn)定了腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境和腸黏膜屏障功能，從而減少了術(shù)后內(nèi)源性感染并發(fā)癥的幾率。實驗組病人平均住院時間（18.6±3.7）d較對照組（25.6±4.2）d明顯縮短。

本研究提示短肽制劑能夠迅速改善結(jié)直腸癌圍手術(shù)期病人的營養(yǎng)及免疫功能，結(jié)直腸癌病人圍手術(shù)期應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是一種較佳的營養(yǎng)支持方法。

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