【摘要】 目的 通過結直腸癌病人圍手術期應用短肽制劑（百普素），觀察其輔助手術前腸道準備的效果、相關營養指標的變化以及對腸功能和術后免疫功能的影響。方法 將60例結直腸癌病人隨機分為實驗組（n=30）和對照組（n=30）。實驗組于術前3天直至術后第7天給予腸內短肽制劑-百普素營養支持，對照組入院后給于采用傳統的清潔灌腸方法，臨床治療和營養支持按常規處理（術前常規膳食，術后PN營養支持）。兩組病人分別于術前1d、術后第1、3、7天分別檢測白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）水平，觀察兩組病人術中腸粘膜及腸道清潔情況、術后營養狀況、免疫功能以及感染性并發癥和住院時間的差異。結果 兩組患者術中腸粘膜狀況、腸道清潔度差異無統計學意義；術后兩組病人各項營養指標、免疫指標水平均有不同程度下降，但實驗組下降幅度低于對照組下降幅度（P＜0.01），實驗組術后第7天免疫球蛋白IgG、IgA、IgM與對照組相比顯著升高（P＜0.01）；術后感染性并發癥的發生率低于對照組（P＜0.01）；實驗組術后平均住院時間比對照組縮短（P＜0.01）。結論 結直腸癌圍手術期應用短肽制劑百普素，更有利于病人營養狀況和術后免疫功能的恢復以及預后改善，是結直腸癌病人圍手術期的營養支持較佳的選擇。

【關鍵詞】 百普素 結直腸癌 營養支持

【Abstract】 Objective To observe the perioperative effect of peptisorb on intestinal preparation， correlated nutritional index， the function of intestine and the immune function after operation in colorectal cancer patients. Methods Sixty patients were randomly pided into two groups. The experimental group(n=30) received peptisorb 3 days before and 7 days after operation. Control group(n=30) received coloclysis treatment. The level of Alb， globulin， the number of IgG， IgA， IgM， the level of T lymphocyte， the station of intestinal mucosa and intestine cleaning during operation， nutritional state after operation， immune function， infectious complications the different of length of stay were detected.Results There were no significant difference in the station of intestinal mucosa and intestine cleaning. The index of nutritional and immune in two groups were reduced， but that of the experimental group is lower(P＜0.01). The number of IgG， IgA， IgM， CD3 in the experimental group were significantly higher than the control group(P＜0.01)， the rate of postoperative infectious complications in the experimental group was lower than the control group. The trail group aslo showed shorter averang length of stay after surgery than the control（P＜0.01）.Conclusions The peptisorb can ameliorate the host immune function and improve clinical outcome， which is a good nutrition support pathway perioperatively for colorectal cance patinets.

【Key words】 Peptisorb Colorectal cancer Nutrition support

圍手術期營養支持已成為現代外科治療重要的策略，它對提高病人手術耐受力，減少術后并發癥的發生，促使病人早日康復有積極的作用。結直腸癌病人普遍存在不同的血漿蛋白減低—營養不良，手術又將使病人出現應激反應，分解代謝增強，合成代謝下降，出現負氮平衡，機體的脂肪儲備和瘦組織群進一步減少，免疫防御功能下降，術后感染的發生率隨之上升，影響預后。有研究證實，術前完全腸內營養可改善病人的營養狀況，又可達到腸道準備的要求，可減少術后感染和切口并發癥［1］。本研究采用短肽型營養制劑-百普素營養治療圍手術期結直腸癌病人，觀察短肽制劑是否能在腸道準備、改善病人營養狀況、免疫功能和預后方面產生更積極的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 我院外科自2004年3月至2006年10月結、直腸癌擇期手術病人60例中，男32例，女28例；年齡26～65歲。其中直腸癌25例，結腸癌35例；按入院順序編號，隨機分為實驗組（奇數）與對照組（偶數），每組各30例。實驗前兩組病人的一般情況無明顯差異。本研究開始前，設立病例的選擇標準。（1）排除標準：完全性腸梗阻，嚴重腹腔感染，胃腸道功能障礙（消化、吸收功能障礙），腹水，腹膜炎，代謝性疾病（腎功能障礙，中、重度糖尿病，高脂血癥），食管出血，急腹癥，克羅恩病，廣泛性腸粘連等。（2）納入標準：在所選病例中，并不具有排除標準中的任何一項，愿意接受臨床試驗者，所有受試病人均預先知曉同意，不有悖倫理學。

1.2 方法 實驗組手術前3d開始口服百普素，術后實驗組于24h內給予百普素，直至術后7d；對照組術前采用傳統的半流飲食-流質-禁食補液方法進行腸道準備，術后按常規處理，腸外靜脈給予營養。比較兩組病人術前、術中、術后腸黏膜的狀況、相關營養指標及免疫指標。(1)實驗組：口服百普素，2包/d，含熱卡1000kcal，其中熱卡比蛋白質為16％，脂肪為9%，碳水化合物為75%，滲透壓為400mos/l。術前3d給藥。禁止食用其他任何食物，可飲用清水。給藥方法：手術前流質飲食期間應用百普素口服，在潔凈的容器中注入50ml冷開水，加入百普素1包充分混合，待其完全溶解后，再加冷開水至500ml，攪拌混勻即可，每1ml含熱卡1kcal，200ml/次，5～7次/d（術前第3天起，連續3d，至手術當日停止）。（2）對照組：術前3d采用傳統的流質飲食（如米湯、粥、菜湯等）、禁食、補液、進行腸道準備工作，術前禁食8h，術前晚用20％肥皂水清潔灌腸。術后按常規治療、行腸外營養支持。

1.3 觀察指標 (1)營養與免疫指標：分別于術前1d、術后第1、3、7天測定血紅蛋白（HB）、白蛋白（ALB），免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)及術后感染性并發癥發生率。(2)胃腸功能檢測：肛門恢復排氣時間（術后幾小時恢復）、排便功能恢復時間（術后幾小時恢復）以及腹瀉發生率。(3)術中觀察腸道清潔及腸黏膜情況：腸黏膜有無水腫、炎癥等。(4)其它：術后并發癥狀、其他合并用藥情況及住院時間等。

1.4 統計學方法 應用SPSS6.0軟件包進行統計學分析，各組計量資料采用均數土標準差(x±s)表示。組內不同時間測定指標比較采用ANOVA檢驗(F檢驗)或配對t檢驗，進一步多重比較(post hoc multiple comparisons)時采用q檢驗(Student-Newman-Keuls test)；組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 (1)基本資料：兩組病人在年齡、性別、術前體重、疾病分布、手術方式與手術時間、術中出血與輸血量、營養時間等方面差異無統計學意義。（2）術中觀察腸道清潔度、腸粘膜情況：實驗組中腸道清潔度優8例、良好17例、一般5例；對照組優5例、良好22例、一般3例。兩組病人腸腔內均清潔，無糞便，僅有少量透明液體，腸黏膜無水腫及炎癥征象，但有2例病人因腫瘤浸潤周圍組織明顯，術中見少許糞渣樣物，兩組比較差異無統計學意義。（3）胃腸功能檢測：實驗組病人肛門排氣時間（50.2±10.5）h，對照組病人（49.6±9.8）h，兩組比較差異無統計學意義。（4）病人耐受度及其他癥狀：實驗組30例病人中，有3例在始服百普素時，出現排便次數明顯增多；對照組30例病人中，有15例病人在灌腸過程中存在不同程度的肛門疼痛，3例有少量肛門出血及腫脹，這可能是由于灌腸次數多，反復插管所致。

2.2 營養指標與免疫指標 (1)兩組病人組間比較：實驗組病人術后第1、3、7天在測定的血ALB、HB值均顯著高于對照組，兩者差異有統計學意義(*P＜0.05)。(2)兩組病人組內比較：兩組病人術后第1、3天ALB、HB、IgG、IgA、IgM明顯低于術前水平，均較術前顯著下降（＃P<0.01）；實驗組術后第7天IgG和IgA的水平與術前1天相比有明顯上升，較接近術前水平，差異有統計學意義（P<0.01）見表1。 表1 兩組病人營養指標與免疫球蛋白的變化注：POD為術后天數。與術前比較，＃P<0.01；與實驗組比較，*P<0.01

2.3 T細胞亞群的變化 兩組病人術后第1天的CD3+與CD4+細胞百分率均有明顯下降（P<0.01），至術后第8天又均有所恢復和升高，實驗組的升高幅度較對照組明顯（P<0.05）。CD8細胞百分率下降，組間比較差異無統計學意義，見表2。表2 兩組病人T細胞亞群的變化與術前比較，＃P<0.01；*P<0.01

2.4 臨床觀察及并發癥情況 實驗組3例病人在營養支持當天感覺腹脹、腹痛、腹瀉，以上癥狀經調整營養液滴速、溫度及濃度后緩解，全組30例均按計劃完成營養治療。對照組無上述不適。兩組患者并發癥的發生情況：實驗組0例，對照組術后感染2例。兩組比較差異無統計學意義。

3 討論

圍手術期營養治療可改善病人的營養狀況，減輕營養不良，改善營養不良病人消化道、心臟、呼吸道以及機體的免疫功能，幫助營養不良的病人渡過因手術創傷導致的應激反應，從而降低并發癥和病死率，改善預后。黎介壽［2］認為，圍手術期營養支持的含義已不再是單純的營養調節，包含了調整手術病人的病理生理改變，是促進康復外科程序的必須措施，也是強化圍手術期處理的重要環節。最新的研究認為，對結直腸癌術后早期經腸給予營養，不是單純的經腸補充營養，而更重要的是促進腸蠕動，維護腸黏膜功能［3］。沒有飲食的生理刺激和缺乏腸道燃料（如谷氨酰胺），小腸和大腸都會萎縮，這種萎縮不僅影響吸收細胞，而且影響粘液分泌細胞、胃腸道相關的淋巴樣組織和刷狀樣的酶［4］。

3.1 對腸黏膜及腸功能的影響 科學的術前腸道準備不僅能為手術提供便利，而且還能促進術后營養狀況的改善。業已證實，腸內營養有助于維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，維護腸道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，增加內臟血流，使代謝更符合生理需求，減少中心靜脈置管、代謝、肝膽并發癥的發生。

實驗組術后肛門排氣時間明顯早于對照組。雖然術中觀察實驗組腸道清潔度與對照組無統計學意義，但對照組術前采用傳統的灌腸法進行腸道準備，病人需進食流質飲食、禁食補液、反復導瀉等諸多程序，傳統的灌腸法是臨床廣泛應用的最重要的傳統腸道準備方法，但操作繁瑣，對結、直腸有一定損傷，存在潛在污染的危險［5］。飲食的限制、反復導瀉和洗腸不僅影響能量和營養物質的攝取，還會對腸道粘膜屏障造成直接損害，進而增加腸道細菌易位及腸源性感染的機會［6］。另外還給患者帶來較大的痛苦，部分年老體弱患者難以耐受，輕則發生肛門出血或腫脹，嚴重者甚至發生虛脫。而實驗組術前堅持服用短肽型腸內營養制劑，營養狀況得到改善，病人均能耐受，避免了因服用導瀉劑和反復多次洗腸而引發的不良反應。

實驗組與對照組病人術后均發生不同程度腹瀉，一些臨床研究表明腸內營養性相關性腹瀉與低蛋白血癥有關。動物實驗提示低蛋白血癥會破壞腸腔液體的吸收，而富含小分子量短肽型腸內營養劑通過促進小腸吸收而對腸黏膜起到保護作用，動物實驗含鈦的制劑能夠在低蛋白血癥時有良好的吸收［7］，但結直腸手術后，手術創傷、殘留腸段應激代償、小腸吸收面積減少等，也可能是引起腹瀉的原因，百普素能否防治結直腸術后病人的腹瀉及相關機制尚待進一步臨床驗證。

3.2 對營養狀況的改善 術后7d實驗組中作為肝儲備功能的指標前白蛋白明顯高于對照組，表明圍手術期給予短肽營養制劑可增加蛋白質合成率，減少術后應激期的負氮平衡，在促進蛋白質合成及加快正氮平衡方面優于TPN。有利于消化道特別是肝合成蛋白質和調節代謝。腸道內營養物質攝入后，可以明顯增加腸道及門靜脈的血流量，促使胃腸蠕動及膽囊收縮、促進胃腸道激素的合成及釋放，調節胃液、膽汁和胰液的分泌，使營養物質吸收利用更合理且能維護腸粘膜屏障功能；而靜脈補充大量脂肪乳劑和氨基酸，可能因抑制迷走神經興奮及腸胃道激素分泌而抑制腸胃動力，引起功能性胃腸排空障礙。

術后觀察實驗組相關營養指標均明顯高于對照組。百普素是一種雙肽制劑，所含的短肽、氨基酸短肽轉運在腸黏膜對蛋白質吸收過程中占主導地位，百普素蛋白含85％短肽與15％氨基酸可充分利用腸道雙向蛋白質吸收過程，有效改善了觀察對象的營養指標，尤其是低蛋白血癥。結、直腸癌腫瘤病人術前大多已存在營養不良和免疫功能低下，經傳統腸道準備和手術的創傷應激，以及術后的高分解代謝，均有不同程度的加重。營養不良又會進一步降低機體的應激能力、愈合能力及免疫功能。實驗組病人在術前3d開始給予短肽型營養制劑，既可以改善病人的全身營養狀況，為手術創造有利條件，又能防止術后營養不良及其他并發癥發生，說明百普素是一種很好的營養底物。

3.3 對免疫功能的改善 本資料結果顯示，兩組病人術后第1天免疫指標均明顯降低，說明手術創傷和高度炎癥反應使機體的免疫功能受到抑制。而在術后第7天，實驗組血清IgG、IgA的升高較對照組更明顯；實驗組的CD3+與CD4+細胞百分率恢復程度較對照組明顯。結果表明，圍手術期腸內給予短肽制劑百普素能降低手術應激誘導的免疫抑制，更有利于機體體液免疫和細胞免疫功能的恢復。

營養與免疫是相互關聯的生理現象，免疫抑制往往是大手術后發生感染和器官功能紊亂的原因之一。不僅如此，手術及術后血流動力學改變，可使腸道處于低灌注狀態，損害腸道黏膜的屏障功能，進而導致腸內長駐菌發生位移而進入血液循環，再侵入組織，形成內源性感染。

3.4 發生感染等并發癥的幾率及對住院時間的影響 實驗組術后感染性并發癥的發生率也顯著低于對照組，對照組有4例(4／30)出現術后感染并發癥，而實驗組未發生術后并發癥(0／30)，這一結果提示對照組易發生術后感染并發癥。病人營養狀況的改善、免疫功能的恢復、食糜刺激以及術后腸道攝取營養素，穩定了腸道內微生態環境和腸黏膜屏障功能，從而減少了術后內源性感染并發癥的幾率。實驗組病人平均住院時間（18.6±3.7）d較對照組（25.6±4.2）d明顯縮短。

本研究提示短肽制劑能夠迅速改善結直腸癌圍手術期病人的營養及免疫功能，結直腸癌病人圍手術期應用短肽型腸內營養制劑是一種較佳的營養支持方法。

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