作者：章萬吉 梁文洲 章萬龍 章成祥

【摘要】 目的 評價腹腔鏡在治療腎上腺、腎臟、輸尿管結石、精索靜脈曲張、乳糜尿等泌尿系統疾病的臨床效果。探討腹腔鏡在泌尿外科手術中應用的臨床價值。方法 采用腹腔鏡經腹腔及后腹腔途徑對37例腎上腺、腎臟及輸尿管等泌尿系統疾病進行手術治療。結果 37例獲得成功，中轉開放手術2例，無出血，無嚴重并發癥，療效滿意。結論 腹腔鏡技術治療腎上腺、腎臟、輸尿管等泌尿系統疾病療效確切，有創傷小、出血少、康復快、疤痕小、美觀度大大提高等優點。

【關鍵詞】腹腔鏡 泌尿系統外科疾病

腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內，運用數字技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光纖傳導至后級信號處理系統，并且實時顯示在專用監視器上。然后操作者通過監視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進行分析判斷，并運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組患者共39例，其中男性28例，女性11例，年齡19～73歲。4例先天性巨輸尿管并發腎重度積水腎無功能，5例輸尿管結石并發腎積水腎無功能，腎萎縮腎無功能2例。腎盂結石3例，輸尿管結石25例：上段20例，中段3例，下段2例。

1.2治療方法 39例患者術前均行相關術前檢查，并行靜脈腎盂造影檢查。3例腎重度積水及2例腎萎縮腎無功能，行腎圖(ECT)檢查及大劑量靜脈腎盂造影，術前診斷明確，無手術禁忌證，術前行常規術前準備。手術：經腹腔8例、后腹腔31例。

2 結果

本組39例成功。2例中轉開放的1例為輸尿管上段結石并發腎積膿腎無功能粘連嚴重，改開放手術腎切除，另1例為腎盂結石炎性水腫明顯且腎盂較小，中轉小切口洞穴式腎盂切開取石術。

3 討論

3.1腹腔鏡泌尿外科手術的適應證 腎、輸尿管病變的大部分手術都可用腹腔鏡進行，尤其是腎積水、腎萎縮、腎無功能、較小的腎腫瘤及腎外型腎盂的腎結石。對輸尿管上段結石并且結石較大，與輸尿管粘連不易移動者，以及體外震波碎石、輸尿管鏡氣壓彈道碎石、經皮腎鏡碎石失敗者均可經腹腔鏡手術治療。 3.2手術路徑的選擇及建立的問題 腹腔鏡泌尿外科手術的入路分經腹腔路徑和后腹膜路徑，經腹腔路徑是最早開展的經典腹腔鏡手術入路。腹膜后路徑泌尿外科醫生對此徑路解剖很熟悉，血管、輸尿管走行很清楚，尤其是在處理腎蒂時先處理腎動脈很方便，并且不進入腹腔對腹腔臟器干擾小，手術視野清晰，術后并發癥少，恢復快，一旦發生漏尿只限于后腹腔。一旦中轉開放手術也很方便，并可用腹腔鏡光源行小切口洞穴式手術。對于輸尿管下段的顯露宜經腹腔途徑為好。如同時處理雙側腎、輸尿管病變以經腹腔途徑為好。經后腹膜路徑置套管針的方法及位置，在腋中線髂嵴上2cm切1.5～2cm切口鈍性分出腹膜后腔隙置入自制水囊注水500—700ml，5min后放水并取出水囊插入10mm套管(T rocar)，切口逢合2針勿使漏氣，注入CO2壓力l3—15mmHg，插入腹腔鏡，在直視下于腋后線十二肋下及腋前線十二肋延線分別做10ram和5mm切口置入套管，如有必要還可在腋前線平髂嵴做一5mm切口置入套管。經腹腔路徑者取側臥。臍下切口置10mm套管建立氣腹，直視下鎖骨中線肋緣下和平臍各置兩個套管。處理下段輸尿管病變時于臍與髂前上嵴連線中點及臍與恥骨連線中點各置兩個套管。

3.3在輸尿管手術時尋找輸尿管及術中置雙J管可能遇到的問題 輸尿管位于腰大肌前，術中注意腰大肌、側腹膜、Gerota筋膜、膈肌角等解剖標志，也可切開脂肪囊沿腎表面朝腎門方向游離可找到腎盂，再沿腎盂向下可找到輸尿管，鉗夾有硬物感和局部粘連明顯處為結石所在，切開輸尿管時用電針切開，使切口整齊，取石時一把鉗子鉗夾住結石上端輸尿管以防上移，另一把分離粘連取出結石并放入標本袋中。將雙J管并導絲自切口插入膀胱，近端插入腎盂。也可先經膀胱鏡逆行插入雙J管，術中經輸尿管切口插入上端輸尿管，輸尿管切口可縫一兩針，輸尿管擴張不明顯縫合困難者也可不縫，但要置好雙J管和引流管，并延長保留導尿時間。

3.4在腎切除術中處理腎蒂血管的問題 首先在找到腎盂后向上仔細分出腎動脈，注意勿損傷可能的異位血管。分離時用鈍、銳結合分離，在完全看清組織的情況下切斷，以免損傷血管引起出血致術野不清，處理腎動脈時如有帶鎖的結扎夾(Hem—0.1ok)可上兩顆于腎動脈上，如無可先用10號線結扎后再上3顆鈦夾。然后分離腎臟，不是惡性腫瘤者在囊內分離，最后處理腎靜脈，可上兩顆結扎夾(Hem—O—lok)或鈦夾，如腎靜脈較寬鈦夾不能夾全可用7號線結扎。惡性腫瘤者，動靜脈一起處理，先結扎后上夾子，并在囊外分離。再次檢查腎動、靜脈結扎情況無誤后切下腎臟。

參 考 文 獻

[1]郭志宏，楊建軍.腹腔銳泌屎外科的現狀與發展．東南大學學報(醫學版)，2006，25(1)：62.

[2]朱軍山等.腹腔鏡在泌尿外科中的應用（附42例報告）[J].四川醫學，2009年第7期.