【摘要】 目的 分析嬰幼兒氯胺酮基礎(chǔ)麻醉手術(shù)期不安全因素，有效回避手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以提高手術(shù)期安全性。方法 不斷完善護(hù)理常規(guī)制度，落實(shí)各項(xiàng)安全措施;嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，專(zhuān)人護(hù)理責(zé)任到人;密切觀察病情，加強(qiáng)與麻醉師的配合，防止并發(fā)癥;加強(qiáng)手術(shù)全程的管理。結(jié)果 113例嬰幼兒中1例術(shù)中因分泌物堵塞氣道致呼吸道梗阻，經(jīng)及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物及充分給氧等處理后安全渡過(guò)手術(shù)期，術(shù)后隨訪無(wú)后遺癥狀，其余患兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 做好手術(shù)期的護(hù)理，是嬰幼兒安全渡過(guò)手術(shù)期的重要保障。

【關(guān)鍵詞】 嬰幼兒;氯胺酮;基礎(chǔ)麻醉;護(hù)理

氯胺酮基礎(chǔ)麻醉作用快，鎮(zhèn)痛效果好，蘇醒期短，臨床上常用于不合作患兒的診斷性操作及短小手術(shù)麻醉。嬰幼兒因其解剖、生理、藥理方面與普通患者相差甚遠(yuǎn)，各系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能差，所以手術(shù)不安全因素明顯高于普通病人。如術(shù)中觀察及護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生并發(fā)癥，甚至危及生命。我院自2004年6月至2009年2月行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉的113例嬰幼兒，經(jīng)精心治療護(hù)理，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例113例，男78例，女35例，最小年齡2個(gè)月，最大36個(gè)月，體重最輕5.5 kg。其中纖支鏡檢查2例，中心靜脈穿刺置管2例，淋巴結(jié)活檢3例，淋巴結(jié)病灶清除術(shù)106例。

1.2 麻醉方式 所有病例均采用氯胺酮靜脈注射。

2 手術(shù)期不安全因素

2.1 認(rèn)知能力有限和不合作 嬰幼兒缺乏語(yǔ)言系統(tǒng)能力，不能正確表達(dá)疾病的癥狀及部位，不易合作，給核對(duì)工作帶來(lái)困難。

2.2 墜床，皮膚完整性受損 手術(shù)室的陌生環(huán)境易引起嬰幼兒驚恐、易動(dòng)，若保護(hù)措施不當(dāng)，可能發(fā)生墜床;嬰幼兒皮膚黏膜嬌嫩，若吸痰時(shí)負(fù)壓過(guò)高，可造成呼吸道黏膜損傷。使用高頻電刀時(shí)，負(fù)極板接觸不好或發(fā)射頻率過(guò)高，均可引起皮膚完整性受損。

2.3 低溫致并發(fā)癥 嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)功能尚未健全，易受環(huán)境溫度影響[1]，特別是結(jié)核病患兒其消耗性疾病使產(chǎn)熱有限而散熱較易。術(shù)前消毒時(shí)，身體部分暴露，消毒液揮發(fā)帶走體熱均可使患兒術(shù)中低溫。而術(shù)中低溫是潛在的致命性并發(fā)癥，不僅影響呼吸功能，還可發(fā)生術(shù)后肺炎等并發(fā)癥，體溫過(guò)低時(shí)可致心搏驟停。

2.4 呼吸循環(huán)障礙 術(shù)中特殊體位的擺放，胸腹部受壓可致肺活量降低。氯胺酮可使唾液及呼吸道分泌物增加，分泌物吸引不及時(shí)可致呼吸道阻塞。氯胺酮靜注過(guò)快時(shí)易致一過(guò)性呼吸暫停，嬰幼兒禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可致血容量不足，出現(xiàn)休克。輸液過(guò)多過(guò)快易引起心功能下降。為嬰幼兒穿脫衣服或操作時(shí)，動(dòng)作幅度過(guò)大可致心率突然改變，有心跳驟停的危險(xiǎn)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 不斷完善護(hù)理常規(guī)制度，落實(shí)各項(xiàng)安全措施 定期開(kāi)展護(hù)理人員法律、法規(guī)的培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷完善護(hù)理常規(guī)制度，規(guī)范護(hù)理操作，不斷提高護(hù)理質(zhì)量和效率。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 術(shù)前1日護(hù)士持手術(shù)通知單到病區(qū)，核對(duì)病區(qū)、床號(hào)、患兒腕帶、姓名、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)及部位。遇有左右雙側(cè)部位手術(shù)時(shí)，核對(duì)管床醫(yī)生用防水記號(hào)筆做好手術(shù)側(cè)標(biāo)記。術(shù)晨親自接病人，攜手術(shù)通知單與接送病人交接班本，與病房護(hù)士認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)后入手術(shù)室。入室后與麻醉師再次核對(duì)，手術(shù)開(kāi)始前與主刀醫(yī)生最后核對(duì)確認(rèn)患者及手術(shù)部位。

3.3 實(shí)行專(zhuān)人護(hù)理，責(zé)任到人 接?jì)胗變嚎勺尲覍倥阃е潦中g(shù)室門(mén)口。使用推車(chē)時(shí)，推車(chē)兩旁拉上護(hù)欄，使患兒頭部朝推車(chē)者一方，護(hù)士立于頭部。遇不合作患兒可使用約束帶固定身體。重危患兒由醫(yī)生共同護(hù)送。移動(dòng)患兒至手術(shù)臺(tái)或推車(chē)上時(shí)及時(shí)踩剎，防止墜床致摔傷。

3.4 密切觀察病情，加強(qiáng)與麻醉師配合，防止并發(fā)癥 巡回護(hù)士與麻醉師在術(shù)中密切觀察面色、生命體征、SPO2的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，配合麻醉師采取措施對(duì)癥處理，防止并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備并檢查負(fù)壓吸引裝置，確保吸引通暢。

3.5 加強(qiáng)術(shù)中的全程管理

3.5.1 巡回護(hù)士在安放手術(shù)體位時(shí)動(dòng)作輕柔，四肢不可過(guò)度牽拉，避免神經(jīng)損傷。固定患兒時(shí)使用厚包布將患兒身體與床的金屬部分隔離，遇術(shù)中尿濕及時(shí)更換，保持干燥，防止電線短路燙傷。使用高頻電刀時(shí)選用一次性嬰幼兒雙極負(fù)極板，平整貼于肌肉豐富處。高頻電刀的發(fā)射頻率從最低使用參數(shù)開(kāi)始逐漸調(diào)節(jié)，防止負(fù)極板接觸不良或發(fā)射頻率過(guò)高引起灼傷。使用高頻電刀后，輕輕從負(fù)極板四周揭去負(fù)極板，防止由此引起的皮膚破損。避免將強(qiáng)光直接照射嬰幼兒的眼睛。

3.5.2 防止血容量不足或輸液過(guò)多、過(guò)快 嬰幼兒禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可致血容量減少。小于6個(gè)月的嬰幼兒禁食4 h、禁水2 h，6個(gè)月~3歲的嬰幼兒禁食 6 h、禁水3 h。按患兒入室前復(fù)核體重，根據(jù)每小時(shí)液體維持量明確輸液速度。小于10 kg嬰幼兒每小時(shí)輸液量：體重(kg)×4 ml，10~20 kg嬰幼兒每小時(shí)輸液量體重(kg)×2+20 ml[2]。嬰幼兒麻醉期間保持輸液暢通是保證手術(shù)安全的重要措施，在患兒穿刺成功后應(yīng)將輸液管道固定穩(wěn)妥。

3.5.3 重視手術(shù)期保暖 手術(shù)室溫度是決定嬰幼兒體溫的重要因素，患兒年齡越小，體溫越易下降。保持手術(shù)室室溫24 ℃~26 ℃，濕度55%~65%。消毒鋪巾動(dòng)作迅速，減少身體暴露時(shí)間，術(shù)中沖洗液加溫至38℃后使用。手術(shù)完畢及時(shí)用溫水擦拭皮膚上的消毒液及血跡。經(jīng)常觸摸患兒皮膚，保持溫暖。以上措施可有效防止術(shù)中低溫，減少術(shù)后并發(fā)癥。

3.5.4 保持呼吸道通暢 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是嬰幼兒麻醉最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]。根據(jù)患兒大小選擇合適的面罩及吸痰管，吸痰前充分給氧，吸引負(fù)壓在0.02~0.03 MPa，吸引時(shí)間小于10 s，吸引動(dòng)作輕柔，減少對(duì)呼吸道黏膜損傷，在吸引過(guò)程中密切觀察面色、心率、血壓、血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停止吸痰，給予吸氧。復(fù)蘇期頭偏向一側(cè)，防止誤吸。送患兒回病房時(shí)，備好氧氣枕及簡(jiǎn)易氣囊，以保證護(hù)送途中安全。

4 結(jié)果

113例中，1例術(shù)中出現(xiàn)呼吸道梗阻經(jīng)及時(shí)清理呼吸道及充分給氧等處理，安全渡過(guò)手術(shù)期，術(shù)后隨訪無(wú)后遺癥狀，余患兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

5 討論

嬰幼兒的生理功能尚未發(fā)育健全，對(duì)缺氧的耐受力差，患兒的語(yǔ)言表達(dá)及整個(gè)手術(shù)過(guò)程的配合均存在一定難度使得手術(shù)期護(hù)理難度高，因此，保證術(shù)中的體位安全，預(yù)見(jiàn)性地發(fā)現(xiàn)病情變化以及并發(fā)癥的發(fā)生都是護(hù)理的重點(diǎn)，在具備熟練的業(yè)務(wù)操作技能的同時(shí)需要高度責(zé)任心，敏銳的觀察力及應(yīng)變能力，術(shù)中主動(dòng)密切地配合手術(shù)者及麻醉師，嚴(yán)格執(zhí)行各種護(hù)理操作常規(guī)，保障手術(shù)順利完成。