【關鍵詞】精神科 護理記錄 問題分析 問題對策

精神科護理工作有其特殊性，所面對患者的精神狀態復雜多變，一是無家屬陪伴，二是精神病患者由于精神癥狀的作祟，沒有正確的主訴，而需要護士嚴密的臨床觀察，將患者病情，治療與護理正確無誤的在護理記錄上反映出來，因為護理記錄不僅是反映患者在住院期間接受醫療和護理過程中的護理記錄，同時為患者今后的預防復發，檢查、治療提供參考資料，也為醫療護理糾紛提供主要的法律依據，現針對我院精神科護理記錄中常見的問題和分析報告如下。

1 資料與方法

隨機抽取2006年8月-2008六月我院精神科160份護理病歷，對護理記錄中存在的問題進行回顧性分析。

2 結果

2.1 存在問題

抽查的160份護病記錄中，118份存在不同質量的護理問題，其中病情不符12份，記錄帶有主觀性10份，記錄不完整20份，記錄不及時10份，涂改16份，字跡潦草15份，內容空洞14份，記錄不具體10份，執行后不記錄11份。

2.2 問題與分析

2.2.1 記錄與病情不符

護理記錄是觀察證實護理經過的記錄，是傳遞信息的工具。

由于精神病患者的特殊性，如果護士不深入病房與患者家屬接觸交流，不仔細觀察患者的病情和行為，就很難收集到真實有效的資料，既影響了護理質量，又增加的醫療事故發生的概率。

2.2.2 首次記錄不全面

生命體征交待不清，如寫生命體征正常，或與體溫單不符；由于護理體檢不全面，如皮膚完整性交待不清，患者的牙齒，手指、腳趾等缺失未寫清；有時由于時間關系，對遺囑未對下一班交待，對入院時采取的特殊護理措施未寫清，甚至有一份護理記錄是兩名護士的筆記書寫。

2.2.3 記錄欠認真

在臨床工作中，護理記錄不夠認真，常有不規范的涂改，用手術刀片刮，橡皮擦等。文字書寫不規范，錯字、別字較多，字跡潦草、簽名不認真，致使無法辨認，標點符號實用不正確。

2.2.4 記錄欠嚴謹

病情變化時護理記錄比較凌亂，治療時間順序矛盾，不能重點突出，有些還帶有主觀性判斷，尤其是在搶救患者的過程中，書寫不嚴謹。 2.2.5 記錄簡單，內容空調

對護理記錄認識不足，認為患者家屬均看不到，公式化，千篇一律。護理記錄主次不分，關鍵詞問題忽略，內容顯得空調。

2.2.6 護理不及時，執行后不記錄

寫的護理記錄為回顧性或總結性，有時間上不能動態的反映病情變化，造成并請觀察的連續性中斷，加上事后記錄，病情變化及處理時間的不確定性，使記錄存在矛盾，失去了護理記錄真實的全面的意思。護理措施的實施與記錄不是同一個人，導致了執行后不記錄，因此從記錄中不能反映護理措施實施的情況。

3 對策

3.1 提高每位護士的法律意識 首先應定期組織護士學習一些法律法規，如《醫療事故處理條例》、《職業道德行為規范》、《病歷書寫規范》等，使全體護理人員不斷增強法律意識，真正做到依法執業，以規范自己的護理行為，從而能夠客觀、真實、及時地記錄護理記錄［1］。

3.2 護理人員在平時的工作中，應具有高度的工作責任心 嚴密觀察病情，對一些危重患者做到心中有數，一定要做到實事求是記錄，杜絕想象記錄。對于一些可測量的指標，必須通過觀察、測量、護理體檢等，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、大便次數等，一定要如實記錄。在工作之余，要認真學習護理文件書寫規范，以提高書寫能力。

3.3 護理部可組織形式多樣的業務學習 如講座、小組討論等；病區護士長可定期組織護理記錄評比，及時反饋給當班護士。為了提高文件書寫質量，可將這項質控與考核結合起來。在護理單元中，應建立護理文件考核小組，以加強管理，護士長在每周至少有兩次考核，并起表率作用，每天下班前要有查、有改、有糾，以防范醫療糾紛的發生。

3.4 加強精神專科知識的學習 精神科護士要熟知每一個患者的病情，正確描寫患者的表現，正確使用醫用術語，避免使用有歧義詞語。

3.5 建立良好的護患關系 精神科護士，應加強溝通能力的訓練，在工作中盡量滿足患者的合理要求，建立良好的護患關系，并將患者的健康教育的內容詳細地記錄在記錄單上。

4 小結

精神科的護理記錄，在精神科的安全管理中有著十分重要的作用。一份好的護理記錄，標志著一位護士的職業素質，也反映了整體護理實踐水平［1］，由于護理記錄不當而發生的醫療糾紛屢見不鮮，所以寫好一份護理記錄，是每位護士所必須掌握的技能。

參 考 文 獻

[1]梁麗珍.一般護理記錄存在的問題與對策.國外醫學?護理學分冊，2005，24（3）：132.

[2]李新華，李寶軍.護理記錄在日本的臨床應用及研究進展［J］.國外醫學護理手冊，2000，19（6）：249.