【摘要】 目的探討老年髖部骨折患者術后并發癥發生的原因及預防護理方法。方法對68例老年髖部骨折患者加強對術后并發癥的危險因素識別及預防，嚴密監測病情變化，采取針對性的預防及護理措施。結果68例患者發生老年性譫妄9例，肺部感染3例，泌尿系感染2例，下肢深靜脈血栓2例。結論對老年髖部骨折患者術后加強病情觀察及臨床護理，可減少并發癥的發生，降低致殘率，促進患者的康復。

【關鍵詞】 老年;髖部骨折;并發癥

我國社會已經進入了人口老齡化階段，老年人常由于骨質疏松，抵抗應激反應能力下降，髖部骨折的發病率也逐漸上升。老年病人各臟器功能衰退，常合并一種或多種內科疾病，長期臥床引起并發癥多，隨著內固定技術及圍手術期治療水平的提高，更多的學者主張手術治療，而術后并發癥的預防及護理是提高手術成功率的關鍵。本科自2009年1月—2011年1月，采用內固定治療65歲以上無手術禁忌證髖部骨折患者68例，在手術后對并發癥積極防治，促進了患者的康復，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組68例，男17例，女51例;年齡65~94歲，平均76.7歲。發病部位：股骨頸骨折31例，股骨粗隆間骨折37例，均為閉合性骨折。骨折原因85%為跌倒，15%為撞傷。傷后手術時間2~9天，平均3.35天;住院時間14~43天，平均19天。同時合并2種以上內科疾病21例，既往有一種疾病36例，主要為高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、冠心病、心律失常、陳舊性腦血管疾病。

1.2手術方法股骨頸骨折采用全髖置換11例，人工股骨頭置換12例，加壓空心螺釘固定8例;股骨粗隆間骨折采用DHS固定26例，DCS 固定6例，股骨近端髓內釘(PFNa)固定5例。

2結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6~24個月，術后出現肺部感染3例，泌尿系感染2例，下肢深靜脈血栓2例。無1例死亡。

3術后并發癥發生的原因及預防護理

3.1老年性譫妄術后譫妄是骨科老年大手術后常見的并發癥，常發生在手術后數小時到1周。主要表現為情緒、感知、行為異常或伴共濟失調、震顫、尿失禁等癥狀，是一種急性可逆性的精神障礙。有文獻報道，感染、手術、創傷、代謝、電解質紊亂、營養不良等是引起老年譫妄的重要誘發因素[1]。本組患者經術前充分的準備，術后發生譫妄9例，年齡均>70歲，年齡越大，發生率越高。其中精神運動性興奮6例，表現為言語錯亂、幻覺、妄想、易激惹和定向力障礙，睡眠-覺醒周期紊亂3例，表現為睡眠晝夜節律紊亂。術后常規吸氧，根據缺氧情況決定持續給氧時間，手術后嚴密觀察患者的精神意識情況、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量變化，及時識別譫妄的發生，監測血氣、電解質，及時糾正電解質及酸堿平衡紊亂，補充血容量，必要時遵醫囑應用抗精神藥物。保持環境的安全，專人陪護，預防患者發生拔管、自傷、墜床等危險，盡可能避免使用約束帶，以免造成患者的激惹。向患者家屬告知該病的相關知識，要求家屬陪護，增加患者的安全感，穩定患者的情緒，促進患者的康復。對于睡眠紊亂的患者白天增加對患者的刺激，指導家屬與患者多交談，晚上適當應用鎮靜催眠藥物，糾正患者的睡眠。本組患者經過精心的治療及護理，精神癥狀均在1周內恢復，無意外發生。

3.2脂肪栓塞綜合征(FES)FES是脂肪栓塞多個器官所引發的，以低氧血癥、神經系統癥狀和皮膚黏膜出血為主要表現的一組癥候群，多見于合并有長管狀骨及骨盆骨折或多發骨折的嚴重創傷，也是長管狀骨術后嚴重并發癥之一[2]。人工髖關節置換術術中由于髓內壓驟升，可導致脂肪滴進入靜脈，發生脂肪栓塞，危及患者生命。手術后常規吸氧，靜脈補液，嚴密監測血氧飽和度情況，髖部制動，術后12h內禁翻身。經常觀察術肢血液循環情況，有無動、靜脈栓塞跡象。嚴密觀察生命體征、意識狀態和皮膚黏膜情況，警惕肺栓塞形成。本組1例患者在手術后2h左右出現血壓升高，體溫升高，脈搏加快，進行性呼吸困難及氧飽和度下降，意識障礙進行性加重，血氣分析提示低氧血癥，根據患者的癥狀體征早期考慮脂肪栓塞的可能，給予呼吸支持，持續面罩給氧，缺氧無好轉后及時行氣管插管，保持呼吸道通暢，應用大劑量糖皮質激素，補液支持，轉ICU呼吸機正壓給氧、對癥支持等搶救治療，急診胸部CR片示中下肺野毛玻璃影。由于早期發現，判斷正確，搶救治療及時，患者搶救成功。

3.4排尿障礙及泌尿系感染保持排尿通暢，縮短留置導尿時間是預防泌尿系感染的關鍵。老年患者骨折后由于疼痛、臥床、體位改變等多種因素于圍手術期均可能出現排尿困難、排尿不盡情況，誘導排尿失敗后需留置尿管，而患者受傷后抵抗力低下，極易造成泌尿系感染。留置尿管是引起醫院內泌尿系感染的主要危險因素[3]。手術后注意觀察未留置導尿患者排尿情況及每次的尿量，對術后6~8h尚未排尿者或者每次排尿量少患者，檢查膀胱區是否膨脹，并做叩診檢查，若有明顯濁音區，說明尿潴留，及時進行誘導排尿，盡量避免導尿，對于誘導排尿失敗的患者采用留置導尿。對留置導尿患者實行個體放尿法，導尿時尿潴留量超過500ml者，持續開放留置尿管24~48h，以利于膀胱壁的逼尿肌恢復舒縮力。定時夾管，每2~4h開放1次，補液和喂水期間，詢問患者有無尿意或適當縮短夾管時間，避免發生漏尿。應注意觀察尿液的性質、顏色、量的變化，保持會陰部清潔，每天會陰護理2次，鼓勵并落實每日飲水2000～3000ml計劃，保持每天尿量達到1500ml。進行膀胱功能訓練縮短留置導尿時間，如指導患者進行逼尿肌鍛煉及行盆底肌肉收縮鍛煉，導尿期間每次放尿液時指導患者做排尿動作，患者尿意恢復后盡早拔除導尿管，拔管時間選擇在患者膀胱充盈有尿意時，拔導尿管同時囑患者用力排尿，利用尿液的沖力將導尿管排出，減少尿道的損傷。自行排尿時取半臥位，減少膀胱殘余尿，預防感染。

3.5壓瘡老年髖部骨折患者由于傷后長期臥床，術前患髖制動、牽引等致局部組織持續受壓，老年人皮膚抵抗力下降，對刺激感覺遲鈍，同時部分患者常合并營養不良、尿失禁等壓瘡危險因素，本組患者均屬于壓瘡危險人群。在患者入院、病情變化時采用Braden評分表對患者進行危險因素評估，對患者及家屬實施健康教育，對于病情限制不宜翻身者，給予每隔1~2h伸入雙手托起患者骶尾部，按摩受壓處皮膚并間歇性解除壓迫，利用氣墊床、骨隆突處應用康惠爾等壓瘡貼預防壓瘡。術后12h后予q2h翻身，通過手拉牽引床吊環及健肢足部蹬床三點支撐進行引體向上法抬臀減壓，保持床單平整、整潔、無渣屑，移動時避免摩擦力和剪切力，如有大小便失禁者及時清潔皮膚，更換床褥，保持皮膚清潔干燥，注意足跟的保護。鼓勵患者進食營養豐富飲食，少量多餐，對全身營養差者可根據醫囑給予靜脈營養。本組患者經積極預防，無壓瘡發生。

3.6下肢深靜脈血栓深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是一種嚴重的骨科術后并發癥。血栓如果部分或全部脫落，隨血液循環堵塞血管而造成栓塞，可繼發致死性肺栓塞，是骨科圍手術期致殘、致死率高的并發癥之一。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成DVT形成的三大因素。髖部骨折老年患者由于手術創傷、應激、制動及長期臥床等因素，并且具有血流緩慢、血液高凝狀態的特點，而成為DVT的高危人群。早期預防是防止發生肺栓塞和DVT的關鍵。對本組患者術后本科采用機械和藥物預防方法降低并發癥發生。指導患者于術后早期(2~5h)開始進行主動規律鍛煉，患肢行踝關節背屈、跖屈活動，被動環抱擠壓按摩下肢腓腸肌，每隔2~3h按摩1次，每次按摩10~30min，術后2天開始進行股四頭肌等長收縮運動，踝、小腿應用間歇性下肢充氣泵治療每日2次，促進下肢靜脈回流，避免在下肢靜脈穿刺輸液。加強健肢的主動屈伸膝關節、踝關節及肌肉收縮運動。配合醫生應用低分子肝素預防血栓治療。加強病情觀察，觀察下肢情況及有無出血傾向，如出現下肢腫脹，小腿感覺疼痛或有壓痛、緊束感時，測量患側的大腿、小腿、踝部的周徑，如較正常側增加1cm以上考慮DVT發生，及時行下肢血管B超檢查明確診斷，進一步治療。本組中有2例患者在術后第5天左右出現小腿深靜脈血栓，經抬高患肢，指導患者進行下肢各節主動屈伸活動，禁忌做下肢肌肉被動按摩， 應用低分子肝素及華法林聯合溶栓治療，同時監測活化部分凝血活酶時間(APTT)，使APTT維持在正常值的1.5~2倍之間，出院后繼續服用華法林治療，經出院隨訪，2例患者靜脈血栓均消失。

4體會

老年髖部骨折患者術后各種并發癥的發生率高，護士應掌握各種并發癥的特點，早期篩選高危因素，對患者進行嚴密觀察，采取積極有效的預防及護理措施，做到早預防、早發現、早治療，可有效減少并發癥的發生，提高治愈率，提高老年人的生存質量，促進患者的康復。

【

2王宏偉，王曉敏.微創經皮鋼板內固定治療下肢骨干骨折合并脂肪栓塞綜合征.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(5):420-421.

3胡美玉.留置尿管病人尿路感染的原因分析與預防措施.中華護理雜志，2003，38(8)：645-647.