【關鍵詞】 老年人 髖關節置換術 功能鍛煉

人工關節置換術已普遍應用，關節材料和手術技術不斷提升，同時人們對高生活質量的追求，使得手術適應證也不斷放寬，高齡老年患者行人工髖關節置換術也越來越多，這無疑給手術和護理帶來高風險。我們對41例人工髖關節置換術后的高齡老年患者進行精心護理和有效地康復指導，收到了良好的效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2004年1月至2006年1月在我科行人工髖關節置換的高齡老年患者共41例42髖。其中年齡最高100歲，最低71歲，平均81.6歲。新鮮骨折30例，陳舊骨折4例，關節炎7例。全髖置換19例，人工股骨頭置換22例，均采用骨水泥型。入院前患有高血壓病8例，肺心病4例，慢性支氣管炎7例，糖尿病9例，老年癡呆6例，褥瘡2例。術后發生腦梗死3例，脫位1例，創傷性精神反應5例，電解質紊亂7例，急腎衰1例，消化道出血1例，大小便失禁3例，經積極治療均痊愈出院。隨訪時間1～24個月。除有2例因其他老年病去世外，按照harris功能評分，優23例，良11例，可2例，差3例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 全面評估病情，積極術前準備，有效控制合并癥。 除了予常規術前各項檢查外，更重要的是對老年合并癥作相應的特殊檢查、觀察、護理，并采取積極有效的措施加以控制和管理，消除不安全因素。對糖尿病患者，除控制飲食和監測血糖譜外，必要時應用降糖藥物將血糖控制在8 mmol/L以下再手術。高血壓患者血壓控制在160/90 mmHg以下。對于慢性肺部病變患者，要指導肺功能鍛煉，禁煙，鼓勵深呼吸，有效咳嗽、咳痰，注意呼吸變化，保持呼吸道通暢。對于合并有褥瘡的患者，應積極治療，促進褥瘡的愈合。對于老年癡呆患者應做好安全護理，加強與監護人的溝通。

2.1.2 加強關節康復健康教育，促進心理、社會支持。髖關節置換的根本目的是重建髖關節功能，除了手術技術外，良好的全程康復是關鍵，必須使康復護理盡早付諸實施，同時要自始至終地給予患者心理、社會支持。我們特別注重康復教育，通過多媒體、DVD、書面、圖片、口頭等形式向患者及家屬進行集體、個體健康教育，指導、講明早期功能鍛煉的方法和重要性，掌握股四頭肌鍛煉、深呼吸鍛煉，介紹同類手術成功者來“現身說法”后，增強待術患者的信心，積極參與功能鍛煉。實踐證明，多媒體宣教更有利于提高患者及家屬的認識與學習興趣，從而最大限度爭取到患者的積極配合，取得良好效果。

2.1.3 加強基礎護理，保證有效牽引。老年患者全身循環差，術前患肢托馬氏架皮牽引，不宜翻身，骶尾部及骨隆突部位易發生褥瘡。本組2例院前褥瘡，采取臥氣墊床或水墊，1～2 h更換，由2人分別在兩側將患者的臀部抬起，讓皮膚透氣，緩解壓力；保持床鋪平整、干燥、無碎屑；保持患者皮膚清潔干燥，皮膚破損處用新鮮雞蛋膜敷貼保護，3 d后好轉。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化，預防并發癥。護理的重點是異常癥狀的早期發現。注意監測生命體征，高度重視心血管功能變化，術后24 h內持續心電監護， 密切觀察脈搏、血壓、呼吸、氧飽和度，若發現血壓升高、心律失常或心前區不適，應及時報告醫生，并隨時作好搶救準備。帶靜脈止痛泵者，易影響呼吸和氧飽和度，如有異常應及時低流量給氧，保持氧飽和度在95%以上；掌握輸液速度，防止出現急性心衰或肺水腫。對腎功能不全患者，注意觀察尿量。對糖尿病患者要定時測血糖、尿糖，防止出現酮癥酸中毒或低血糖反應，并觀察傷口情況，預防傷口感染。保持創口引流管通暢，觀察引流液量及速度，每小時超過100 ml者，應補充血容量，加快輸液，必要時輸血。本組2例術后創口大出血，1 h內引流袋中血液達500 ml，血壓下降，立即給予加壓包扎，建立兩路靜脈通路，快速補液，應用止血藥，同時輸血800 ml，結果轉危為安。術后發生腦梗塞3例，轉至神經內科治療。發生創始性精神反應5例，患者不吃、不喝、不睡，胡言亂語，定向力障礙，經氯丙嗪鎮靜治療，2～3 d好轉。1例100歲患者術后第1天發生急腎衰，經擴容、利尿治療，痊愈出院。

2.2.2 飲食護理：高齡患者體質弱，手術耐受性差，術后3 d內往往胃腸功能明顯下降，容易導致電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血等。本組發生電解質紊亂7例，主要問題是低鉀，與進食少有關，經采取靜脈補鉀、口服補鉀、飲食調護等措施后，3～7 d血鉀轉正常。因此護士應細心了解患者進食情況，鼓勵其進食高鉀、易消化飲食，少食多餐，增加營養，提高機體耐受力，增強機體抵抗力；觀察低鉀表現：腹脹、乏力，必要時予靜脈營養，注意補鉀的原則；提醒醫生復查血鉀。低鉀會導致死亡，臨床醫護人員應高度警惕，及時預防。

2.2.3 體位護理：保持正確的體位，合理翻身，做到“三防”：一防：防過度屈曲和伸直，術后在膝關節下墊一軟墊;二防：防內旋，術后穿防旋鞋，保持外展30°中立位；三防：防內收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位，健側臥位時需保持屈髖和屈膝，兩下肢間放2個軟枕，防止患肢肢體靠近健側而過度內收、內旋造成髖關節脫位。在進行各種操作和治療時，應將整個關節托起，不可單純牽拉、抬動患肢。本組1例老年癡呆患者術后第2天夜里因躁動導致關節脫位，后經醫生手法復位而康復。

2.2.4 疼痛護理：術后24 h內，患者疼痛較劇，而老年人對疼痛的耐受力較差，我們應及時采用藥物止痛措施，防止引起并發癥的加重，如血壓升高、心率增快，甚至胸悶、氣促等。帶靜脈止痛泵者，強調注意觀察止痛效果，如出現惡心、嘔吐，先夾閉止痛泵，一般48 h后拔除。術后3 d仍疼痛較劇者，注意體位的變換和調整，保持正確、舒適的體位，抬高患肢，以利于靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的脹痛。另外，結合體溫的變化，注意傷口有無感染情況。在行早期功能鍛煉前30 min，應用止痛藥，也可減輕活動引起的疼痛，本組21例應用后效果良好。

2.2.5 功能鍛煉：老年患者存在主動功能鍛煉意識差、術后乏力、特別怕疼等特點，因此術后當天不宜過多活動，術后第1～3天 ，應根據病情指導做股四頭肌及臀肌等長收縮練習，保持肌肉張力，足踝主動屈伸， 患肢按摩促進下肢血液循環。先從患肢遠端開始鍛煉，再做全身活動，先被動運動逐漸過渡到主動活動。屈髖鍛煉30～60 °，應低于90 °。骨水泥固定型假體一般在術后3 d開始離床，生物型則一般于術后6周開始下地鍛煉[1]。指導患者使用助步器和健肢支撐站立。離床前應進行體位訓練，先床頭抬高30 °～60 °，無頭暈現象再離床，下地鍛煉時必須有人在旁監護、攙扶，防止體位性低血壓、跌倒意外出現。運動量應由小到大，活動時間由短到長，循序漸進，行走時患肢不負重或逐漸部分負重[2]。每次活動5 min～0.5 h，每天2～3次。如果肢體腫脹明顯或不適，可減少運動范圍，癥狀如加重可暫停活動。術后7 d患者可以扶助行器到病房外行走。

2.2.6 出院指導：指導患者和家屬掌握出院后的康復計劃，日常生活中避免坐矮凳及交叉雙腿、盤腿、單髖負重，使用加高坐廁，防止身體前傾，髖關節屈曲不超過90°[3]，3個月內避免患側臥位，避免髖關節內收內旋。術后3個月可棄拐行走，棄拐時用手杖，避免患髖下蹲，盡量不單獨活動，避免一切關節受壓活動，肥胖者指導減肥。日常生活中指導正確更衣，如穿褲時先患側后健側，穿襪伸髖屈膝進行，最好穿防滑鞋，改善家居環境以免跌倒。術后6周、12周、半年門診復查，以后每年門診復查一次，觀察假體有無松動、位置有無改變。定期進行電話隨訪，指導、了解患者康復情況。

高齡患者由于其身體素質差、環境適應能力差和機體抵抗力差等，行關節置換術后并發癥多且嚴重，因此重視術前評估教育及嚴密的病情觀察，早期功能鍛煉，積極預防并發癥能，有利于患者的康復，有利于患者安全地度過圍手術期，提高高齡患者及超高齡患者的生活質量。

【參考文獻】 [1] 江芳.80歲以上高齡全髖關節置換術圍手術期安全性護理[J].現代西醫結合">中西醫結合雜志，2004，13(22):3035-3036. [2] Goldhaber SZ， Morrison RB， Diran LL， et al. Abbreviated hos-pitalization for deep venous thrombsis with the use of ardeparin[J]. Aech Inter Med，1998，158(21):2325-2328. [3] 呂厚山.人工關節外科學[Ｍ].北京:北京科學出版社，1998:40.