一．概述

有機磷農藥多屬有機磷酸脂類化合物，可經皮膚、呼吸道及消化道侵入人體，能與體內膽堿酯酶結合形成較為穩定的磷化膽堿酶使其失去分解乙酰膽堿的能力，引起乙酰膽堿在體內大量蓄積，導致神經功能過度興奮，繼而轉入抑制，出現一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經系統中毒等癥狀和體征。有毒物接觸史、典型臨床表現及全血膽堿酯酶活性下降是診斷的主要依據。治療包括徹底清除毒物；早期、足量、反復給予阿托品和膽堿酯酶復能劑；防治并發癥等。

二.臨床表現

1.毒蕈堿樣癥狀: 多汗、流涎、流淚、流涕、呼吸道分泌物增加、肺部羅音、胸悶、支氣管痙攣、肺水腫、呼吸困難、惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腸鳴音亢進、腹瀉、大便失禁、尿頻、尿失禁、眼痛、視力模糊、視物模糊、瞳孔縮小、心跳緩慢、血壓下降。

2.煙堿樣癥狀: 皮膚蒼白、心跳加快、肌束顫動、肌力減退、肌痙攣、肌麻痹、呼吸肌麻痹。

3.中樞神經系統癥狀: 頭痛、頭暈、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、煩躁、意識模糊、語言不清、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸中樞抑制致呼吸停止。

4.中間型綜合征 少數病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發性神經病變發生之前(急性中毒后24~96小時)突然發生呼吸困難或死亡，稱為“中間型綜合征”。死亡前患者可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經者，可出現眼臉下垂眼外展障礙和面癱。

5.遲發性多發性神經病少數病例在急性中毒癥狀消失后2-3周可發生遲發性神經損害，出現感覺、運動型多發性神經病變表現，主要累及肢體末端，且可發生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。

三．中毒分級

1.輕度中毒：表現為頭暈、惡心、嘔吐、多汗、視力模糊、胸悶、疲乏無力、瞳孔縮小；

2.中度中毒：表現為肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、意識障礙、腹痛、輕度呼吸困難、流涎、心率減慢、步態蹣跚；

3.重度中毒，除上述癥狀外還出現昏迷、肺水腫、呼吸肌麻痹、水腫嚴重發紺、大小便失禁、呼吸表淺、血壓下降等。

四．急救

1. 立即除去被污染的衣物，凡接觸到農藥的皮膚、毛發，應用肥皂水或溫清水清洗干凈。

2．眼睛污染的處理：眼睛對異物比較敏感，如不謹慎處理很容易造成局部的損傷，立即用清水沖洗。

3．盡早徹底洗胃：及時、正確、徹底洗胃是搶救成功與否最關鍵的一步。一般服毒6小時內洗胃最有效，對重癥服毒病人即使超過24小時仍應洗胃。常用的洗胃液有2%的碳酸氫鈉溶液、1：5000的高錳酸鉀溶液、清水。敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉，因其遇堿會變成毒性更強的敵敵畏。高錳酸鉀可使1605、樂果氫化后毒性更強。在不明農藥的情況下使用清水最安全。為避免吸收后的有機磷農藥從胃黏膜排出而重新吸收，可留置胃管，以便農藥反流時再次清洗，如口服樂果后宜留置胃管2-3天，定時洗胃，直至癥狀好轉為止。在毒物性質未明確時用清水洗胃比較安全。每次灌液注入200-250ml，不宜過多，以免增加胃蠕動，促進胃排空，使毒物進入腸內。

4.導瀉：導瀉的目的是清除進入腸道的毒物，洗胃后可自胃管注入5%硫酸鎂溶液60-100ml左右或250ml甘露醇導瀉，但胃功能不全或昏迷者不宜采用硫酸鎂，以免加重中樞神經系統的抑制作用。

5.利尿。有機磷農藥排泄快，主要經腎臟由尿排泄，絕大多數在24小時內均能排出體外。積極補液可增加尿量促進毒物排出，同時又可稀釋血中農藥濃度。補液內加入適量氯化鈉，同時靜脈注射速尿20-40mg。 五.解毒藥的應用

1．抗膽堿藥：一般基層醫院最常用阿托品，阿托品使用原則：早期足量反復給藥，阿托品用量參考，輕度中毒首次1～4mg，中度中毒5～10mg，重度中毒10～20mg，同時合用膽堿酯酶復能劑。以后根據病情，分別重復多次給予0.5～1.0mg（輕度）、1.0～3.0mg（中度）、3.9～5.0mg（重度）。直至毒蕈堿樣癥狀消失，當出現阿托品化時，則應減少阿托品劑量或停藥。（1）阿托品化指標：瞳孔較前擴大，顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕羅音減少或消失心率加快。（2）阿托品中毒表現：意識模糊、狂躁不安、譫妄、抽搐、瞳孔擴大、昏迷和尿潴留等，應及時停藥阿托品，進行觀察。

2．膽堿酯酶復能劑（1）原則是越早越好。一般認為中毒24h后再給復能劑則療效較差或無明顯作用。（2）合并用藥和必要的重復。包括復能劑和抗膽堿藥合用，以取長補短、標本兼治，并減少抗膽堿藥的用量。常用制劑有氯磷定、解磷定和雙復磷。其中氯磷定肌肉注射特別適于院前急救，效果也好，用法為:輕度中毒0.5-1.0g肌注1～2次即可;中度中毒首次1-2g肌注，以后1-2h重復1次，每次0.5-1.0g，癥狀好轉后減量，膽堿酯酶活力穩定在50%以上2天停藥;重度中毒首次2.0-2.5g肌注或靜注，以后2h給1g，24h可用10g，癥狀好轉后減量，膽堿酯酶活力穩定在50%以上2天停藥。

六．護理要點

1．病情觀察定時廁靈生命體征，觀察神志狀態、瞳孔大小及肺部羅音、尿量及呼吸困難發紺情況，全血膽堿酯酶活力測定結果，以便及時了解治療護理效果，寫出病情報告。

2．保持呼吸道的暢通 昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，或頭偏向一側，防止舌根后墜，定時吸痰。松解緊身內衣，減少呼吸運動的障礙，一旦出現呼吸肌麻痹，應及時報告醫生并準備人工呼吸機。

3．吸氧 根據呼吸困難程度調節氧氣流量，并給予持續吸氧。

4．藥物治療的護理 遵醫囑給予阿托品及膽堿酯酶復能藥，用藥過程中藥注意其副作用，對阿托品化和阿托品中毒的表現應該區分，懷疑阿托品中毒時應提醒醫生，作好給藥、輸液及藥物反應的記錄。

5．預防感染 對昏迷病人要作好口腔皮膚護理皮膚清潔定時翻身的護理。

七.健康教育

勤與病人溝通，以熱情真誠的態度和精湛細致的醫護技術，無微不至的生活照顧，取得病人的信賴，建立良好的護患關系。鼓勵家屬和親友多給病人溫情和撫慰，創建和諧的生活環境，使病人恢復重新生活的信心和勇氣。向病人宣傳有機磷農藥中毒的防治知識，嚴格執行操作規程，做好防護措施，防止中毒事件的發生。

八．體會

急性有機磷農藥中毒來勢猛、發展快，而現在的農藥許多是復合制劑，其它種類的農藥和有機磷混合在一起，護士在救護中，應熟練掌握相關知識，具備敏銳的觀察能力，及時發現病情變化的先兆，收集各種信息，為治療提供參考，中毒患者來診時必須爭分奪秒，做到迅速接診、快速診斷，熟練、準確插胃管；觀察病情要準確、及時，搶救時醫護配合要默契，做到忙而不亂，如此方可提高搶救成功率，更好地服務于患者。