【摘要】 目的 探討急性有機磷中毒患者的有效的急救措施，以提高搶救成功率。方法 采用洗胃、解毒、對癥處理。嚴密觀察病情變化和急救護理。結果 通過積極救治，近幾年我院重癥有機磷農藥中毒患者全部搶救成功。結論 早發現，明確診斷，采取積極有效的搶救措施，嚴密觀察病情變化及急救護理是成功搶救的關鍵。

【關鍵詞】 有機磷中毒;中毒;急救;護理

有機磷農藥是我國使用最廣，用量最大的一類農藥，具有毒性。發展中國家每年至少有2百萬人發生有機磷農藥中毒[1]。有機磷農藥可經過皮膚、呼吸道及消化道進入體內，急性有機磷農藥中毒(AOPP)是急診內科常見的急危重癥之一，重癥患者來勢兇猛，病情變化快。病死率高，早期正確洗胃、正確應用解毒藥及精心的護理是提高搶救成功率、降低病死率的關鍵。我院收治的40例重度患者，均采用兩人洗胃法，全部搶救成功。現將體會匯報如下。

1 臨床資料

1999年5月至2006年5月蕪湖市第一人民醫院急診科共收治40例重癥有機磷農藥中毒搶救患者，其中男10例，女30例，年齡最小18歲，最大60歲。40例均為口服中毒者。符合重度有機磷中毒的患者指征為：(1)肺水腫;(2)昏迷;(3)呼吸肌麻痹;(4)腦水腫;(5)膽堿酯酶活力在30%以下。凡出現以上情況之一者可診斷為重度中毒。

2 急救護理

2.1 快速評估病情 快速詢問患者服藥的名稱、劑量及服藥時間。向患者家屬了解患者既往的健康狀況，按照呼吸道是否通暢、神志、瞳孔、生命體征、皮膚黏膜損傷情況的順序，做出病情的初步判斷，制定搶救方案。

2.2 保持呼吸道的通暢 有機磷農藥中毒患者可致呼吸道分泌物增多，尤其是重癥患者，嚴重者可導致呼吸中樞抑制，因此護士要快速準備好負壓吸引、吸氧裝置及氣管插管等急救物品，發現呼吸異常及時進行氣管插管并用呼吸機輔助呼吸。

2.3 迅速徹底清除毒物，減少毒物的吸收 洗胃是徹底清除毒物的關鍵，要做到及時、適量、持續、徹底。洗胃時間以服藥后4～6 h效果最好。但也不能受時間的限制，一旦確診，應該立即下胃管洗胃，我科均采用自動洗胃機洗胃，洗胃由兩名護士同時進行，一名護士為患者擺好體位，一般取平臥位，昏迷者取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物、痰液誤入氣管引起窒息。同時備好吸引裝置、氣管插管盤。另一名護士插管洗胃。確認胃管的方法采用聽診氣過水聲法，由醫生確認，避免護患糾紛，洗胃液均采用20 ℃～30 ℃的清水，水溫過熱可使胃壁血管擴張，加速毒物吸收。水溫過低導致寒戰，加重病情。胃管選用大口徑F24號的胃管，插入胃管的長度為55～65 cm，確認胃管在胃內后接上洗胃機，先按手吸鍵，觀察有無胃內容物吸出，有胃內容物證明胃管在胃內，若無胃內容物吸出，可先手沖少量清水，再按手吸鍵，如能吸出胃內容物可證明胃管插入胃內，這時可按自動按鈕反復沖洗，直到洗出液澄清無色無氣味為止。洗胃過程中密切觀察病情，若面色、嘴唇發紺、嗆咳，警惕誤吸可能，應暫緩洗胃，立即用吸引器吸引分泌物，氣道通暢后繼續洗胃，若吸出液體為血性液體，患者腹痛應立即通知醫生，停止洗胃，若出入量不平衡，進液多，出液少，可增加一次手吸，再按自動鍵。重度中毒的患者洗胃后應留置胃管24 h，必要時可再次洗胃。洗胃完畢后由胃管內注入20%的甘露醇250 ml和生理鹽水500 ml導瀉[2]。

2.4 建立靜脈通道，正確應用膽堿酯酶復能劑[3] 可以選用碘解磷定或氯磷定，碘解磷定1.0～1.6 g稀釋后緩慢靜脈注射，30 min后可視情況重復0.6～0.8 g/次。

2.5 阿托品的應用

2.5.1 阿托品的使用原則 在洗胃的同時給予阿托品早期、足量、反復用藥，昏迷者用藥量大，短期內達到阿托品化，并維持阿托品化狀態。

2.5.2 阿托品的應用劑量 阿托品的劑量個體差異大，應強調個體化，首次劑量可10～20 mg靜脈注射，此后每5～10 min給予2～5 mg直至達到阿托品化后維持減量用藥，期間劑量先大后小，間隔時間先短后長，用藥要早，撤藥要慢并靈活掌握，隨著癥狀加減。阿托品的作用時間短，而有機磷抑制膽堿酯酶作用較長，因此應反復給藥，特別在搶救開始的2～3 h內治療是關鍵。

2.5.3 阿托品化護理 阿托品化的指征：(1)瞳孔教前放大(≤5 mm)且不再縮小：(2)顏面潮紅，腺體分泌減少;(3)肺部濕啰音顯著消失;(4)輕度躁動不安，心率加快，約120次/min。了解阿托品中毒指征：(1)高熱;(2)瞳孔過度增大，特別是達到虹膜邊緣者;(3)應用阿托品癥狀一度好轉，尚未減量或延長給藥時間，癥狀反而加重甚至抽搐者;(4)使用阿托品過程中出現躁動，繼續用藥躁動停止，昏迷加深者;(5)原來雙肺無異常，用藥后出現啰音或咯出血色分泌物者;(6)心率由快逐漸變慢，呼吸由規則變為不規則，頻率由快變慢者，均應提高警惕，在中毒的中晚期要防止發生病情“反跳”現象。即：(1)神志清醒后轉入嗜睡;(2)呼吸加快;(3)肺部啰音再次出現;(4)血壓再次升高;(5)散大的瞳孔開始縮小;(6)胸悶氣短，唾液明顯增加等[3]。

2.6 重視一般的解毒措施和積極防治并發癥 (1)有機磷農藥中毒患者，尤其是重度中毒者，不論如何徹底洗胃，體內都會有毒物殘留，必須采取輸液利尿措施，促進毒物的代謝，加速毒物的排出，對心肺功能正常的青壯年，每日的輸液量可達5 000～10 000 ml。(2)對心肺腎有疾病的中毒者，要適當控制輸液量，可采用血液透析等技術加快毒物的排泄。(3)對發現有腦水腫的中毒者，應當采取邊補邊脫的方法，給予脫水劑和激素。(4)為提高搶救成功率，對有機磷中毒阿托品化不明顯的重度中毒患者，積極糾正酸中毒，防止并發癥，應及早給予輸血，換血和綜合搶救措施，及時處理，減少并發癥的發生。要嚴密觀察病情變化，及早發現，協助醫生尋找病因，并給予相應的處理。

2.6 做好基礎護理 (1)有機磷中毒患者在插胃管、氣管插管對口腔黏膜易造成損傷;治療中應用阿托品后，口干、發熱、唾液分泌少，都很容易造成細菌感染，所以必須要做好患者的口腔護理，保持口腔清潔，舒適。(2)皮膚護理：中毒患者常多汗，注意清潔皮膚，適時擦去汗液，及時更換床單，對臥床時間較久的患者要定時翻身，按摩皮膚受壓部位，預防褥瘡。(3)安全護理：對意識障礙患者要注意保護，防止墜床、意外拔出各種治療管道。對情緒極低落、反常者注意保護，以免再次發生不測[4]。(4)做好飲食護理：不恰當的飲食是有機磷農藥中毒患者發生病情反跳的重要原因之一[5]。一般的中毒患者24 h絕對禁食，最好在72 h進食。根據病情可以再延長。開始給予少量流質、半流質、禁食高糖食物和牛奶。

2.7 做好家屬的心理護理 重度中毒患者病情重，病死率高，家屬情緒容易激動，有時還有過激行為，影響搶救工作的順利進行，因此要重視家屬的心理反應，做好與家屬的溝通，取得家屬的支持，保證搶救工作順利進行。

3 討論

有機磷農藥中毒病情來勢猛，發展快，毒物可經呼吸道、消化道和皮膚黏膜吸收，進入人體后，可迅速分布于全身各器官組織，與膽堿酯酶結合形成磷脂化膽堿酯酶，使乙酰膽堿在體內蓄積，產生一系列病理變化和臨床癥狀，醫務人員及時徹底的洗胃，正確合理地應用阿托品和膽堿酯酶復能劑，以及精心的護理是搶救成功的關鍵。