【摘要】 主動(dòng)脈夾層過(guò)去曾稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成夾層并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥，由于起病突然，死亡率較高。本文結(jié)合筆者多年的臨床研究，全面闡述了主動(dòng)脈夾層患者的急救與護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

1 資料與方法

主動(dòng)脈夾層過(guò)去曾稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成夾層并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥，一般起病突然，有劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀，未經(jīng)診治的病人，在發(fā)病的頭48小時(shí)中死亡率約50%[1]。因此，對(duì)主動(dòng)脈夾層患者及早診治和護(hù)理，可提高生存率，降低死亡率。本文結(jié)合筆者所在醫(yī)院2008年1月-2009年12月期間收治的40例主動(dòng)脈夾層患者的治療護(hù)理研究，詳細(xì)闡述在治療及護(hù)理方面的工作要點(diǎn)及緊急處理方法。

1.1臨床資料

本組40例患者均為我科2008年1月-2009年12月期間經(jīng)CT增強(qiáng)掃描及MRI檢查確診的主動(dòng)脈夾層的住院患者，其中男性28例，女性12例，年齡36-82歲，平均57歲。40例均有高血壓病史，除3例死亡，9例病情無(wú)好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院外，其余28例均有效地控制了血壓和疼痛，避免了瘤體的破裂。

1.2治療方法

給予藥物控制血壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，并給予吸氧，使收縮壓控制在100-120mmHg，心率控制在60-75次/分[2]，保證心、腦、腎等重要器官灌注基本正常。使用的藥物有硝普鈉注射液、美托洛爾注射液、單硝酸異山梨酯注射液、鹽酸哌替啶注射液、嗎啡注射液、鹽酸地西泮注射液、芬太尼注射液等。

1.3護(hù)理方法

1.3.1疼痛與休克的觀察護(hù)理

突發(fā)劇烈疼痛為開(kāi)始時(shí)最常見(jiàn)的癥狀，約90%以上患者從疼痛發(fā)作一開(kāi)始即極為劇烈，往往為難以忍受的搏動(dòng)樣、撕裂樣劇痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著夾層分裂的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動(dòng)脈可引起腰痛。在急性發(fā)病期約有1/3的病人出現(xiàn)顏面蒼白、冒汗、四肢皮膚濕冷，脈搏快而弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。血壓改變常與休克表現(xiàn)不呈平行關(guān)系，病人有休克表現(xiàn)，但血壓僅稍有降低，甚至不降低或反而升高[3]。有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關(guān)鍵，如果疼痛突然加重則提示血腫有破裂趨勢(shì)，血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕，疼痛消失后如反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕夾層分離又繼續(xù)擴(kuò)展并向外膜破裂的可能[4]。因此疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標(biāo)志，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予處理。

1.3.2血壓與心率的觀察護(hù)理

迅速降低血壓及減慢心率，以減少對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊力，是有效控制夾層剝離，繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施，盡快將收縮壓降至100-120mmHg，快速降壓常用硝普鈉注射液30-50ug/min微量泵泵入，根據(jù)血壓水平酌情調(diào)整速度。硝普鈉注射液遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光現(xiàn)配現(xiàn)用，大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用應(yīng)注意觀察不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷等。

降壓過(guò)程中嚴(yán)密觀察血壓、心率、意識(shí)、心電監(jiān)測(cè)、尿量及疼痛等情況。將心率控制在60-75次/分，我科常用美托洛爾注射液5mg/次，分次靜注或5-10mg/h微量泵泵入，根據(jù)心率、血壓調(diào)整速度。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止其擴(kuò)展的臨床特征。

1.3.3夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察護(hù)理

夾層血腫壓迫周?chē)浗M織或波及主動(dòng)脈大分支，可引起心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床癥狀和體征，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、神志，有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血，惡心、嘔吐、嘔血、便血，有無(wú)血尿，有無(wú)頭痛、頭暈、神志模糊、暈厥，有無(wú)偏癱、失明、聲音嘶啞、肢體麻木無(wú)力、大小便失禁、意識(shí)喪失等征象，觀察雙側(cè)頸、肱、橈、股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化，嚴(yán)格記錄液體出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。 1.3.4心理護(hù)理

劇烈的疼痛可使患者出現(xiàn)恐懼及焦慮情緒，不利于血壓、心率的控制，因此在鎮(zhèn)靜、止痛、控制心率、血壓的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，及時(shí)評(píng)估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，做好安慰解釋工作，增加患者安全感，限制探視，減少不良刺激，使患者生理、心理處于最佳狀態(tài)，配合治療、護(hù)理。

1.3.5基礎(chǔ)護(hù)理

發(fā)病5-7天內(nèi)囑患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者滿足生活所需，飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜，指導(dǎo)患者多食水果、蔬菜，保持大便通暢，避免用力排便，常規(guī)使用緩瀉劑，同時(shí)做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。發(fā)病7天后酌情下床活動(dòng)。

1.3.6出院指導(dǎo)

發(fā)病10天左右酌情出院，建議患者發(fā)病1月后有介入治療指征的可進(jìn)一步行介入性治療，指導(dǎo)患者出院后合理安排工作與生活，注意休息，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少家庭環(huán)境中跌倒的機(jī)會(huì)；保證充足的睡眠；戒煙、酒；進(jìn)食低鹽低脂、富含維生素的飲食，保持大便通暢；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，保持樂(lè)觀情緒，避免緊張、激動(dòng)；講解高血壓與本病的關(guān)系及控制血壓的重要性，囑患者按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，不可擅自調(diào)整藥量及停藥，教會(huì)患者及家屬自測(cè)脈搏、心率及血壓的方法，定期復(fù)查。

2 結(jié)果

28例患者（70%）均平穩(wěn)控制血壓，好轉(zhuǎn)出院，平均住院時(shí)間為8.7天，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是比較少見(jiàn)而嚴(yán)重的心血管疾病，發(fā)病率有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，該病起病急，進(jìn)展快，死亡率高。本組3例死亡均發(fā)生在入院后48小時(shí)內(nèi)，為動(dòng)脈夾層破裂。因此，早期確診，及時(shí)有效的控制血壓，嚴(yán)密觀察病情變化，備好搶救物品和藥品，準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，積極主動(dòng)配合搶救，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。有效的心理護(hù)理與康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)，是降低危險(xiǎn)因素、減少和防止本病復(fù)發(fā)的有力措施。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]陳國(guó)偉.鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué).湖南：科學(xué)技術(shù)出版社，002，2：1381.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1596.

[3]陳國(guó)偉.鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué).湖南：科學(xué)技術(shù)出版社，2002，2：1382-1383.

[4]陳國(guó)偉.鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué).湖南：科學(xué)技術(shù)出版社，2002，2：1383.