【關鍵詞】 胸腹聯合傷； 貫通傷； 失血性休克

2009年2月，我科收治1例重癥胸腹聯合貫通傷合并血氣胸及失血性休克的患者，經2次急診行胸腔閉式引流術、右膈肌修補術、雙大腿清創縫合及小網膜破裂修補術與血腫清除術，住院13 d，痊愈出院。現將急救護理情況總結如下。

1 病例介紹

患者，男，15歲，因刀刺傷致全身多處出血不止30 min接診入院。入院查體：神志清醒，面色蒼白，四肢濕冷，體溫不升，脈搏細數，120次/min，呼吸困難，15次/min，血壓50/20 mmHg，恐懼面容，全身血污，腹部平坦，腹肌緊張，右季肋部有一長5 cm橫行刀口，左髖部有一長3 cm刀口，右髖部有兩處長3 cm刀口，各傷口均活動性滲血不止。床邊B超檢查提示：腹腔中等量積液，右胸腔少量積液。診斷：血氣胸，右肝葉挫裂傷，腹腔臟器破裂出血。當即給予加壓包扎止血、抗休克、胸腔穿刺閉式引流。血壓回升后立即送手術室在全麻下行右膈肌修補、腹腔沖洗引流術＋雙大腿清創縫合術。術后休克未得到有效控制，觀察腹腔引流液提示腹腔仍有活動性出血，再次在全麻下行剖腹探查（小網膜破裂修補＋血腫清除）術，術中見腹腔內出血800 ml，術后送ICU監護，使用呼吸機輔肋呼吸，給予補液、輸血、止血、抗炎等治療。第2次手術后患者休克得以糾正，生命體征逐漸正常，第12 d傷口全部愈合，各項輔助檢查指標基本正常。

2 術前急救護理

2.1 積極配合醫生搶救 避免過多搬動患者，迅速應用靜脈留置針建立2條以上靜脈通路，積極補液、輸血、補充血容量，糾正失血性休克。同時用無菌棉墊加壓包扎傷口，緊急控制明顯外出血。

2.2 保持呼吸道通暢 患者取半臥位，清除口腔及咽部異物，保證有效通氣，立即給予高流量吸氧。迅速配合醫生做胸腔閉式引流術，盡快改善呼吸功能。

2.3 嚴密監測生命體征 患者病情危急，傷勢嚴重，臨床表現復雜，因此須嚴密監測生命體征，及時發現病情變化，并給予緊急處理。

2.4 迅速做好術前準備 護士要有預見性，根據病情以最快速度做好各項術前準備，如留置胃管、尿管，交叉配血等。

2.5 加強心理護理 該患者病情急重，表現極度緊張，有臨終樣恐懼感，此種狀態下對搶救及手術非常不利，護士應以真誠的態度、恰當的語言安慰患者，消除其緊張的心理狀態。

3 術后護理

3.1 專人特護 給予心電監護，嚴密觀察意識、生命體征、皮膚色澤、肢端溫度、尿量等。術后平臥6 h，頭偏一側，待麻醉清醒、血壓平穩后改半臥位。根據血氧飽和度、血氣分析結果調整給氧濃度。準確記錄液體出入量，按醫囑合理安排輸液層次及次序，調節輸液（血）速度。

3.2 管道護理

3.2.1 氣管插管的護理 正確固定氣管插管，每日檢查記錄氣管插管的深度。加強人工氣道的溫度、濕化管理，遵醫囑定時為患者做超聲霧化吸入。嚴格無菌操作，正確吸痰，及時、徹底清除氣道內分泌物。加強與患者的溝通，了解患者所需，使用字條進行護患溝通，以取得理解與合作。置管時間不宜過長，一般3～7 d，以防引起喉頭水腫或損傷。

3.2.2 胸腔閉式引流管的護理 保證引流裝置位置正確，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。密切觀察引流液的性質和量并做好記錄，發現異常及時通知醫生。水封瓶應置于患者胸部水平以下60～100 cm。搬運患者時，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，再把引流瓶置于床上，放在患者雙下肢之間，搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松開止血鉗。各項操作應嚴格遵守無菌原則，預防感染。換瓶時拔出的接頭要用無菌紗布包裹，水封瓶內需裝無菌蒸餾水或生理鹽水。胸腔引流管安置48 h后，如查體及胸片證實肺已完全復張，8 h內引流量＜50 ml，無氣體排出，無呼吸困難時，即可拔管。

3.2.3 腹腔引流管及切口引流管的護理 妥善固定好引流管和引流袋，防止患者變換體位時壓迫引流管或牽拉而脫出，減少牽拉引流管引起的疼痛。保持引流通暢，注意觀察引流液顏色、量、性狀，準確記錄24 h引流量。該患者第1次手術后腹腔引流管5 h內即引出鮮紅色血性液體500 ml，提示腹腔內有活動性出血，報告醫生后及時進行剖腹探查術，止住了內出血。嚴格無菌操作，每日更換引流袋，引流袋位置需低于引流管口水平，防止逆行感染。注意傾聽患者主訴，觀察有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況。

3.2.4 胃管的護理 妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時胃管牽拉刺激咽部。保持胃管引流通暢，防止受壓、折疊或脫出。維持有效負壓在20～30 cm H2O為宜［1］，避免因壓力過高使胃粘膜吸附于胃管頭端的小孔上致引流不暢。用生理鹽水10～20 ml沖洗胃管，1次/2～4 h，沖去堵塞小孔的胃內容物，以保持管腔通暢。注意觀察胃液顏色、性狀和量，以判斷有無胃內出血。術后24～72 h，腸蠕動逐漸恢復，肛門有排氣，無腹脹，腸鳴音恢復后，可拔除胃管。

3.2.5 尿管的護理 按留置尿管護理常規護理，防止逆行感染。尿量可反映失血的情況、休克的程度、有無泌尿系統損傷等，應準確記錄24 h尿量，若發現少尿、無尿、血尿應及時報告醫生［2］。

3.3 健康指導 術后胃腸功能恢復后方能進食，飲食按照“流食→半流食→普食”順序，少食多餐，循序漸進。忌辛辣刺激性食物，戒煙禁酒。該患者合并肝挫傷，故需絕對臥床休息1周，之后鼓勵患者早期床上活動；指導有效咳嗽、排痰，定時作深呼吸運動，以促進肺復張；保持大便通暢，酌情使用瀉劑，防止用力排便使腹壓增高，影響創口愈合。囑患者注意防止意外事故發生；出院后１年內避免重體力勞動，保證充足睡眠；出院3個月、6個月及1年后來院復查。 本例患者術前搶救及時，術后護理細致，尤其是加強了各種管道的護理，及時發現內臟出血情況，為第2次手術贏得了時機，挽救了患者的生命。