【關(guān)鍵詞】 胸腹聯(lián)合傷； 貫通傷； 失血性休克

2009年2月，我科收治1例重癥胸腹聯(lián)合貫通傷合并血?dú)庑丶笆а孕菘说幕颊撸?jīng)2次急診行胸腔閉式引流術(shù)、右膈肌修補(bǔ)術(shù)、雙大腿清創(chuàng)縫合及小網(wǎng)膜破裂修補(bǔ)術(shù)與血腫清除術(shù)，住院13 d，痊愈出院。現(xiàn)將急救護(hù)理情況總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男，15歲，因刀刺傷致全身多處出血不止30 min接診入院。入院查體：神志清醒，面色蒼白，四肢濕冷，體溫不升，脈搏細(xì)數(shù)，120次/min，呼吸困難，15次/min，血壓50/20 mmHg，恐懼面容，全身血污，腹部平坦，腹肌緊張，右季肋部有一長5 cm橫行刀口，左髖部有一長3 cm刀口，右髖部有兩處長3 cm刀口，各傷口均活動(dòng)性滲血不止。床邊B超檢查提示：腹腔中等量積液，右胸腔少量積液。診斷：血?dú)庑兀腋稳~挫裂傷，腹腔臟器破裂出血。當(dāng)即給予加壓包扎止血、抗休克、胸腔穿刺閉式引流。血壓回升后立即送手術(shù)室在全麻下行右膈肌修補(bǔ)、腹腔沖洗引流術(shù)＋雙大腿清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后休克未得到有效控制，觀察腹腔引流液提示腹腔仍有活動(dòng)性出血，再次在全麻下行剖腹探查（小網(wǎng)膜破裂修補(bǔ)＋血腫清除）術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)出血800 ml，術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)，使用呼吸機(jī)輔肋呼吸，給予補(bǔ)液、輸血、止血、抗炎等治療。第2次手術(shù)后患者休克得以糾正，生命體征逐漸正常，第12 d傷口全部愈合，各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)基本正常。

2 術(shù)前急救護(hù)理

2.1 積極配合醫(yī)生搶救 避免過多搬動(dòng)患者，迅速應(yīng)用靜脈留置針建立2條以上靜脈通路，積極補(bǔ)液、輸血、補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克。同時(shí)用無菌棉墊加壓包扎傷口，緊急控制明顯外出血。

2.2 保持呼吸道通暢 患者取半臥位，清除口腔及咽部異物，保證有效通氣，立即給予高流量吸氧。迅速配合醫(yī)生做胸腔閉式引流術(shù)，盡快改善呼吸功能。

2.3 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 患者病情危急，傷勢嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因此須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并給予緊急處理。

2.4 迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)士要有預(yù)見性，根據(jù)病情以最快速度做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，如留置胃管、尿管，交叉配血等。

2.5 加強(qiáng)心理護(hù)理 該患者病情急重，表現(xiàn)極度緊張，有臨終樣恐懼感，此種狀態(tài)下對搶救及手術(shù)非常不利，護(hù)士應(yīng)以真誠的態(tài)度、恰當(dāng)?shù)恼Z言安慰患者，消除其緊張的心理狀態(tài)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 專人特護(hù) 給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識、生命體征、皮膚色澤、肢端溫度、尿量等。術(shù)后平臥6 h，頭偏一側(cè)，待麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改半臥位。根據(jù)血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度。準(zhǔn)確記錄液體出入量，按醫(yī)囑合理安排輸液層次及次序，調(diào)節(jié)輸液（血）速度。

3.2 管道護(hù)理

3.2.1 氣管插管的護(hù)理 正確固定氣管插管，每日檢查記錄氣管插管的深度。加強(qiáng)人工氣道的溫度、濕化管理，遵醫(yī)囑定時(shí)為患者做超聲霧化吸入。嚴(yán)格無菌操作，正確吸痰，及時(shí)、徹底清除氣道內(nèi)分泌物。加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者所需，使用字條進(jìn)行護(hù)患溝通，以取得理解與合作。置管時(shí)間不宜過長，一般3～7 d，以防引起喉頭水腫或損傷。

3.2.2 胸腔閉式引流管的護(hù)理 保證引流裝置位置正確，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。密切觀察引流液的性質(zhì)和量并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。水封瓶應(yīng)置于患者胸部水平以下60～100 cm。搬運(yùn)患者時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，再把引流瓶置于床上，放在患者雙下肢之間，搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松開止血鉗。各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，預(yù)防感染。換瓶時(shí)拔出的接頭要用無菌紗布包裹，水封瓶內(nèi)需裝無菌蒸餾水或生理鹽水。胸腔引流管安置48 h后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，8 h內(nèi)引流量＜50 ml，無氣體排出，無呼吸困難時(shí)，即可拔管。

3.2.3 腹腔引流管及切口引流管的護(hù)理 妥善固定好引流管和引流袋，防止患者變換體位時(shí)壓迫引流管或牽拉而脫出，減少牽拉引流管引起的疼痛。保持引流通暢，注意觀察引流液顏色、量、性狀，準(zhǔn)確記錄24 h引流量。該患者第1次手術(shù)后腹腔引流管5 h內(nèi)即引出鮮紅色血性液體500 ml，提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，報(bào)告醫(yī)生后及時(shí)進(jìn)行剖腹探查術(shù)，止住了內(nèi)出血。嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋，引流袋位置需低于引流管口水平，防止逆行感染。注意傾聽患者主訴，觀察有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況。

3.2.4 胃管的護(hù)理 妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)胃管牽拉刺激咽部。保持胃管引流通暢，防止受壓、折疊或脫出。維持有效負(fù)壓在20～30 cm H2O為宜［1］，避免因壓力過高使胃粘膜吸附于胃管頭端的小孔上致引流不暢。用生理鹽水10～20 ml沖洗胃管，1次/2～4 h，沖去堵塞小孔的胃內(nèi)容物，以保持管腔通暢。注意觀察胃液顏色、性狀和量，以判斷有無胃內(nèi)出血。術(shù)后24～72 h，腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，肛門有排氣，無腹脹，腸鳴音恢復(fù)后，可拔除胃管。

3.2.5 尿管的護(hù)理 按留置尿管護(hù)理常規(guī)護(hù)理，防止逆行感染。尿量可反映失血的情況、休克的程度、有無泌尿系統(tǒng)損傷等，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h尿量，若發(fā)現(xiàn)少尿、無尿、血尿應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生［2］。

3.3 健康指導(dǎo) 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后方能進(jìn)食，飲食按照“流食→半流食→普食”順序，少食多餐，循序漸進(jìn)。忌辛辣刺激性食物，戒煙禁酒。該患者合并肝挫傷，故需絕對臥床休息1周，之后鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)；指導(dǎo)有效咳嗽、排痰，定時(shí)作深呼吸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肺復(fù)張；保持大便通暢，酌情使用瀉劑，防止用力排便使腹壓增高，影響創(chuàng)口愈合。囑患者注意防止意外事故發(fā)生；出院后１年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，保證充足睡眠；出院3個(gè)月、6個(gè)月及1年后來院復(fù)查。 本例患者術(shù)前搶救及時(shí)，術(shù)后護(hù)理細(xì)致，尤其是加強(qiáng)了各種管道的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟出血情況，為第2次手術(shù)贏得了時(shí)機(jī)，挽救了患者的生命。