【關(guān)鍵詞】血液透析 血管通路 護(hù)理研究

血液透析是終末期腎病患者賴以生存的重要替代手段之一。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素，血管通路的功能狀態(tài)直接影響著血液透析的質(zhì)量，本文綜述了血管通路的研究進(jìn)展及護(hù)理。

1 血管通路的種類

1.1臨時(shí)性血管通路

1.1.1直接動(dòng)靜脈穿刺 此法操作簡(jiǎn)單，血流量充足，血液無(wú)重復(fù)循環(huán)，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小。缺點(diǎn)是不能留置，每次透析需穿刺，易損壞血管，穿刺針不易固定，易形成局部血腫。

1.1.2股靜脈置管 此法有限制下肢活動(dòng)、部位隱蔽、易感染，置管1個(gè)月后感染率達(dá)19%［1］，易發(fā)生血栓、影響病人活動(dòng)等缺點(diǎn)。

1.1.3鎖骨下靜脈置管 其優(yōu)點(diǎn)是置管部位開放，易保持清潔，血流量充足，不損傷手臂血管，留置時(shí)間長(zhǎng)，患者活動(dòng)不受阻。缺點(diǎn)是易形成血栓，對(duì)穿刺者的技術(shù)要求很高，要熟悉其局解剖位置，操作不當(dāng)可并發(fā)血胸、氣胸甚至動(dòng)脈破裂出血。

1.1.4頸內(nèi)靜脈置管 應(yīng)用此法進(jìn)行透析，是近幾年的研究方向，它具有鎖骨下留置導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)，而血胸、氣胸等并發(fā)癥較鎖骨下靜脈置管少。缺點(diǎn)是需反復(fù)試針，易形成血腫，個(gè)別可發(fā)生上腔靜脈破裂出血，有嚴(yán)重出血傾向的病人不宜使用。順利通過(guò)匯合處，臨床應(yīng)用不多。

1.1.5帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管 也稱之為永久性血管通路，但感染等并發(fā)癥限制了它的長(zhǎng)期使用。頸內(nèi)靜脈是目前首選的插管部位。

1.2長(zhǎng)期性血管通路

1.2.1動(dòng)、靜脈外瘺 優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后立即使用，不需反復(fù)穿刺。缺點(diǎn)是外瘺導(dǎo)管脫落可因大出血致死，易感染血管炎，血栓皮膚壞死，現(xiàn)已被動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺代替。

1.2.2直接吻合的動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺 優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有外瘺導(dǎo)管脫落大失血的危險(xiǎn)，患者活動(dòng)不受限，感染及血栓發(fā)生率大大減少。缺點(diǎn)是術(shù)后至少要2-3周方能使用，易發(fā)生血腫、血栓，同一部位反復(fù)穿刺可并發(fā)動(dòng)脈瘤，現(xiàn)在臨床上已廣泛使用。

1.2.3血管移植動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺 包括自體血管移植、尸體動(dòng)脈移植、人工血管移植等方法。目前在臨床應(yīng)用較廣泛的人工血管是聚四氟乙烯人造血管。但因其并發(fā)癥多，未能在臨床上廣泛推廣。

2 血管通路的護(hù)理

2.1直接動(dòng)、靜脈穿刺的護(hù)理 （1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，熟練掌握穿刺技術(shù)，進(jìn)針面與皮膚夾角為20-30°，穿刺成功固定好針柄，穿刺側(cè)肢體應(yīng)制動(dòng)。（2）若穿刺失敗，應(yīng)另選一處。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可調(diào)整針的位置。（4）透析過(guò)程注意管插穿刺部位有無(wú)滲血。（5）血透析結(jié)束拔針后壓迫位置要準(zhǔn)確，24h后針眼無(wú)出血、血腫，可局部濕熱敷。 2.2靜脈置管術(shù)的護(hù)理 （1）導(dǎo)管的護(hù)理。透析接管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，消毒后擰開肝素帽，用注射器依次抽吸動(dòng)靜脈管腔內(nèi)封管的肝素鹽水棄去，確定無(wú)血栓后，可從靜脈端注入首劑肝素量，透析結(jié)束后先用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)血液沖洗干凈，再用肝素鹽水封管。擰緊肝素帽，用無(wú)菌紗布包扎，妥善固定防打折。（2）置管創(chuàng)面的護(hù)理。觀察創(chuàng)口有無(wú)出血、紅腫、深處和導(dǎo)管脫落。嚴(yán)格消毒創(chuàng)口及周圍皮膚，定期更換自粘敷料。

2.3動(dòng)靜脈外瘺的護(hù)理 （1）新建外瘺最好48h后再用，術(shù)后遠(yuǎn)端肢體適當(dāng)提高數(shù)天以防水腫。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次透析消毒瘺管和竇道出口的皮膚。（3）造瘺側(cè)肢體避免測(cè)血壓、輸液、抽血，在洗手和洗滌時(shí)防止弄濕引起感染。

2.4動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 （1）術(shù)后抬高造瘺肢體，經(jīng)常用聽診器聽有無(wú)血管雜音，用手觸摸有無(wú)震顫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（2）鼓勵(lì)病人對(duì)造瘺側(cè)肢體進(jìn)行功能鍛煉。（3）造瘺肢體避免壓迫、提重物、測(cè)血壓、采血、輸液等。（4）穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣附近穿刺。采取繩梯式穿刺，若穿刺失敗，出現(xiàn)腫脹，應(yīng)立即拔針按壓、膠布固定、冰袋冰敷。（5）透析結(jié)束，用無(wú)菌紗布卷壓迫穿刺點(diǎn)，力度以不出血且能觸及血管震顫為宜。

2.5人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理 （1）術(shù)后6-8周穿刺。（2）不使用止血帶，繩梯式穿刺。（3）拔針后，人工加壓止血5-20min，用力適中，膠布牽拉不過(guò)緊、不屈肘。術(shù)肢不能提重物，不受壓迫，睡眠時(shí)避免壓迫術(shù)肢。

3 存在的問(wèn)題及展望

隨著血液透析技術(shù)與方法的日漸成熟，透析患者的生存質(zhì)量越來(lái)越高，但人類糖尿病及高血壓的發(fā)病持續(xù)增長(zhǎng)及外周血管疾病，批復(fù)留導(dǎo)管，多次制作內(nèi)瘺、肥胖，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技巧等問(wèn)題給血管通路和建立帶來(lái)了挑戰(zhàn)。盡管生物醫(yī)學(xué)材料的快速發(fā)展為之提供了多樣的靜脈留置導(dǎo)管及人造血管，但臨床應(yīng)用的效果并不樂(lè)觀。感染與血栓形成仍是急待解決的問(wèn)題[2]，因此預(yù)防感染、血栓、出血等并發(fā)癥，維持血管通路的通暢，建立穩(wěn)定、可靠的血管通路，是當(dāng)前血液透析工作者研究的任務(wù)及方案。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]徐佳美，張紅梅.血透患者中心靜脈置管感染原因分析及護(hù)理對(duì)策.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（11）：22.

[2]王燕林.血液透析血管通路的護(hù)理進(jìn)展.2002，24（19）：1402-1403.