【摘要】 【目的】探討重癥肌無力患者規范化護理的效果。【方法】將１０２例重癥肌無力患者隨機分為規范化護理組（A，N=５２例）和傳統護理組（B，N=５０例），兩組在相同治療措施的基礎上，分別實施規范化護理和傳統護理，比較兩組危象發生率、上機率和并發癥發生率，比較兩組脫機時間和生存質量評價結果。【結果】（１）兩組在危象發生率、上機率和并發癥發生率方面差異均無顯著性意義（Ｐ＞０.０５），但傳統護理組的上述指標發生率有高于規范化護理組的趨勢。（２）規范化護理組的脫機時間比傳統護理組明顯縮短，兩組比較，差異有顯著性意義（Ｐ＜０.０５）。（３）兩組ＳＦ-３６健康狀況量表評價結果顯示，兩組入院時８個維度分別比較，差異均無顯著性意義（Ｐ＞０.０５）；出院時，兩組８個維度均較入院時有所改善（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１），且規范化護理組在生理職能（ＲＰ）、一般健康狀況（ＧＨ）、社會功能（ＳＦ）、情感職能（ＲＥ）和精神狀態（ＭＨ）方面明顯高于傳統護理組，差異有顯著性意義（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１），而在身體疼痛（ＢＰ）、精力（ＶＴ）和生理機能（ＰＦ）等方面兩組差異無顯著性意義（Ｐ＞０.０５）。【結論】規范化護理能提高重癥肌無力患者的臨床療效，減少重癥肌無力危象和并發癥的發生，提高患者的生存質量。

【關鍵詞】 重癥肌無力； 規范化護理

隨著健康觀和醫學模式的轉變，醫療措施的目的不僅在于提高患者生存的數量（生存時間、生存率等），更應著重于提高其生存質量，增進人類身心健康［１］。重癥肌無力患者病程中突然出現呼吸衰竭、肺活量明顯減少者為重癥肌無力危象（ＭＧＣ），約１５％～２０％重癥肌無力患者會發生危象［２］，當患者出現危象時，病情進展快，合并癥多，較多患者需要呼吸機輔助呼吸，若不及時治療及護理，可導致患者死亡。本課題組在全國著名老中醫鄧鐵濤教授指導下，在總結１０余年來采用西醫結合">中西醫結合方法護理重癥肌無力患者經驗的基礎上，建立了重癥肌無力患者中西醫結合規范化護理模式，通過臨床觀察，取得良好效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 樣本與樣本量 病例來源為廣州中醫藥大學第一附屬醫院二內科２００４年１２月至２００６年１２月期間收治的１０２例重癥肌無力患者，隨機分為規范化護理組（A）５２例和傳統護理組（B）５０例。兩組患者在年齡、性別、病程、經濟收入以及文化程度等方面差異均無統計學意義（Ｐ＞０.０５），具有可比性。

1.2 治療措施 兩組的治療措施相同。西醫治療措施有對癥治療（如抗膽堿酯酶藥的應用）、病因治療（如對胸腺腫瘤者的胸腺摘除和胸腺放射治療）和重癥肌無力危象的搶救等；中醫治療措施有辨證論治治療、體針、耳針和穴位注射等。

1.3 規范化護理實施方案

1.3.1 建立患者的護理檔案 詳細記錄患者的一般資料、診斷、通訊和聯系方式等內容，便于進行資料分析及病例追蹤。

1.3.2 病情評估 患者入院后，即由醫、護人員組成的評估小組對患者進行評估，明確疾病的分型和中醫的辨證診斷，評估疾病對患者各領域的影響程度，確定護理的重點、難點。

1.3.3 制定護理計劃 根據病情評估的結果，有針對性地擬出護理計劃，主要內容：（１）重癥肌無力護理：包括用藥護理、用餐護理、預防感染、基礎護理、心理護理等。（２）重癥肌無力危象期護理：關鍵是呼吸道護理、氣管插管護理、呼吸機護理、鼻胃管護理、皮膚護理等。（３）重癥肌無力危象恢復期護理：飲食調護及功能鍛煉等。

1.3.4 規范化護理措施 （１）用藥護理 用藥護理對于重癥肌無力患者的治療非常重要，準確和按時用藥是護理的關鍵，護士必須嚴密觀察患者的服藥情況，建立服藥卡，防止漏服藥或不按時用藥，并逐步建立患者遵醫囑服藥行為。

（２）用餐護理 重癥肌無力患者因咀嚼肌無力進食時極易出現嗆咳，故用餐安全及合理用餐是護理的一個重要內容。①防止嗆咳：避免讓患者單獨進餐，食物以易咀嚼的軟食、半流、糊狀物或流質為宜，在服藥生效后小口緩慢進食。慎防患者用餐時出現嗆咳甚至出現“吸肺”或窒息。②記錄患者用餐時間：一般患者用餐時間不宜超過30min，如每次用餐時間過長（進食時間超過４0min）或吞咽困難嚴重者，應盡早為患者留置胃管鼻飼食物，以免發生進食時窒息或不能保證足夠的營養。③注意營養均衡：護士與患者家屬討論患者的飲食種類，宜多食高蛋白、高維生素、高纖維素及富含鉀、鈣飲食，如瘦肉汁、鮮牛奶、果汁、粥水、營養液等。每周測體質量１次，了解患者營養狀況。

（３）預防感染 將患者安置在清潔、安靜的單人或雙人病房，利于患者休息及便于實施相應的治療及護理。醫護人員進行查房、治療護理時均要戴口罩，防止交叉感染。每天進行皮膚、口腔及會陰部的護理。每天用空氣消毒器進行空氣消毒。

（４）心理護理 重癥肌無力是慢性虛損性疾病，由于病程長，花費大，病情較重，患者的思想顧慮多，精神負擔重，護士要主動與患者溝通，了解患者的思想動態及不穩定的心理因素，進行有效心理疏導。對于語言溝通障礙，如言語不清或上呼吸機的患者，護士應教會患者簡單的手語，如利用握拳、眨眼、皺眉頭、努嘴、動手指頭等小動作進行一些簡單交流。或備好紙筆及一些生活小卡片，讓患者利用這些工具來表達意愿，有效地配合治療及護理。

（５）重癥肌無力危象護理 ①呼吸道護理：保持危象患者呼吸道通暢，讓患者保持安靜，以減少氧的消耗。注意呼吸頻率、節律、血氧飽和度的變化，如患者出現呼吸困難、心率增快、煩躁不安、口唇紫紺、血氧飽和度持續下降時，應協助醫師快速進行氣管插管或氣管切開，進行機械輔助通氣。②鼻胃管的護理：留置胃管，飲食原則宜高維生素、高蛋白、高熱量。根據患者具體情況，及時調整鼻飼物及鼻飼量，患者的飲食計劃可以此為原則：能全力（均衡營養素）500mL/d，分2~3次喂入，勻漿膳每6h200~250mL，果汁100~200mL，溫開水200mL，保證充足水分及營養物質。

（６）中醫飲食調護 重癥肌無力患者脾胃虛損，宜多食甘溫補益之品，能起到補益、和中、緩急的作用，常用補益食物，如肉類中的牛肉、豬肉、狗肉、兔肉、雞肉等，以及魚類、雞蛋、牛奶等，都是重癥肌無力患者日常膳食中重要的食品。蔬菜類可選擇菜心、韭菜、生姜、番茄、栗子、核桃仁、花生等，水果則可選擇蘋果、橙子、柚子、葡萄、石榴、桃子、枇杷、桂圓等。忌食芥菜、蘿卜、綠豆、海帶、紫菜、西洋菜、黃花菜、劍花、西瓜、苦瓜等寒涼食物［３］。

1.4 傳統護理實施方案 按目前重癥肌無力護理常規，給予對癥護理，常規護理內容主要包括：基礎護理、專科護理、心理護理和危象護理等。

1.5 評價指標

1.5.1 危象發生率、上機率、平均脫機時間以及并發癥發生率的評價 危象發生是指患者入院后經護理１周后發生的重癥肌無力危象；上機率是指當發生重癥肌無力危象時需要氣管插管并進行呼吸機輔助呼吸的發生率；平均脫機時間指上機后按小時計算；并發癥發生率是指在住院期間發生的肺部感染百分率。

1.5.2 生存質量評價 采用ＳＦ-３６健康狀況量表（中文版）進行生存質量評價，ＳＦ-３６健康狀況量表具有良好的信度和效度，該量表分為８個維度，采用每個維度單獨積分法，積分越高，生存質量越高［４-６］。兩組患者在入院和出院時各完成１份量表，記錄２次得分，最后進行數據分析。

1.6 統計學方法 所有統計分析由統計分析軟件包ＳＰＳＳ１１.０執行，兩獨立樣本發生率的比較用χ2檢驗，兩組總體均數的比較用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組依從性比較 課題組共發出２０４份（１０２例）量表，入院（第１份）量表１０２份均收回；出院（第２份）量表１０２份，收回有效量表９５份，其中規范化護理組4９份，傳統護理組４６份。

2.2 兩組危象、上機和并發癥發生情況比較 表１結果顯示，兩組在危象、上機和并發癥發生率方面差異均無顯著性意義（Ｐ＞０.０５），但傳統護理組的危象、上機和并發癥的發生率有高于規范化護理組的趨勢。

2.３ 兩組脫機時間比較 表２結果顯示，規范化護理組的脫機時間明顯比傳統護理組短，兩組比較，差異有顯著性意義（Ｐ＜０.０５）。 2.4 兩組治療前后ＳＦ-３６健康狀況量表評價結果比較 表３結果顯示，兩組入院時，８個維度差異均無顯著性意義（Ｐ＞０.０５）。出院時，兩組的８個維度均較入院時有所改善（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１），且規范化護理組在生理職能（ＲＰ）、一般健康狀態（ＧＨ）、社會功能（ＳＦ）和情感職能（ＲＥ）、精神狀態（ＭＨ）等方面明顯高于傳統護理組，差異有顯著性意義（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１）；在身體疼痛（ＢＰ）、精力（ＶＴ）、生理機能（ＰＦ）等方面兩組差異無顯著性意義（Ｐ＞０.０５）。

表1 兩組危象、上機和并發癥發生情況比較（略）

Table 1 Comparison of MG crisis incidence，frequency of using ventilator and complication incidence in both groups

統計方法：χ2檢驗

表2 兩組脫機時間比較（略）

Table 2 Comparison of time of weaning from mechanical ventilation in both groups

統計方法：t檢驗；①Ｐ＜０.０５，與B組比較

表3 兩組治療前后ＳＦ-３６健康狀況量表評價結果比較（略）

Table 3 Comparison of QOL sores evaluated by SF-36 in both groups

統計方法：t檢驗；①Ｐ＜０.０５，②Ｐ＜０.０１，與入院時比較；③Ｐ＜０.０５，④Ｐ＜０.０１，與B組出院時比較

3 討論

重癥肌無力是一種慢性疾病，病程長，病情重、遷延難愈，反復發作，對患者的生理、心理、工作、學習或生活以及家庭的經濟、周圍的人際關系均造成不同程度的影響，患者的生存質量明顯下降［７］。本研究結果顯示，規范化護理可以減少上機時間，減輕患者的痛苦和降低醫療費用，明顯改善患者的生存質量，特別是在生理職能（ＲＰ）、一般健康狀態（ＧＨ）、社會功能（ＳＦ）和情感職能（ＲＥ）、精神狀態（ＭＨ）等方面優于傳統護理組（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１）。在危象、上機和并發癥發生方面雖然兩組差異無統計學意義，但規范化護理組有減少危象、上機和并發癥發生的趨勢。由于傳統護理方法單一，護理欠全面，未能在患者的各個領域進行有效的、針對性的、科學的護理。對重癥肌無力患者實施科學、合理、規范、有效的護理，配合醫生救治，這對于減少并發癥，減少危象的發生，促進患者早日康復，提高重癥肌無力患者的生存質量等方面具有十分重要的作用，亦是搶救重癥肌無力危象獲得成功的關鍵之一。

【

［１］林亞君．對生命質量與生命數量內涵的探討［Ｊ］．中華護理雜志，２００２，３７（４）：２９２．

［２］Nieto I O，Robledo J P，Pajuelo M C，et al．Prognostic factors for myasthenia gravis treated by thymectomy：review of 61 cases［Ｊ］．Ann Thorac Surg，1999，67（6）：568．

［３］劉小斌．常見肌肉疾病中西醫診療與調養［M］．廣州：廣東旅游出版社，２０００：１２．

［４］許軍，胡敏燕．健康測量量表ＳＦ-３６［Ｊ］．中國行為醫學科學，１９９９，８（２）：１５０．

［５］李俊，劉朝杰．生命質量量表ＳＦ-３６［Ｊ］．中國量化標準研究［Ｊ］．華西醫科大學學報，２００１，３２（１）：３６．

［６］方積乾．生命質量測定方法及應用［Ｍ］．北京：北京醫科大學出版社，２０００：２９．

［７］陳灝珠．實用內科學［Ｍ］．北京：人民衛生出版社，２００２：２４９０．