摘要：80年代末期，國(guó)外部分學(xué)者及組織結(jié)構(gòu)的管理專(zhuān)家、顧問(wèn)，針對(duì)政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)減少，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的現(xiàn)狀，對(duì)醫(yī)院的臨床護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行了認(rèn)真的剖析、研究，并在臨床護(hù)理實(shí)踐中進(jìn)行了一系列的改革。作者對(duì)此進(jìn)行了綜述，旨在學(xué)習(xí)、借鑒國(guó)外護(hù)理改革成功的經(jīng)驗(yàn)，在建立適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理模式中為廣大護(hù)理人員提供一個(gè)新思路。

關(guān)鍵詞： 臨床護(hù)理；實(shí)施系統(tǒng)；補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)

1、臨床護(hù)理實(shí)踐中的問(wèn)題

病人未被視為完整的人，而是被分割為若干部分，各學(xué)科只負(fù)責(zé)病人的某一部分，［1］病人抱怨過(guò)多的醫(yī)務(wù)人員接觸病人，而當(dāng)病人真正出現(xiàn)問(wèn)題，卻又找不到主要負(fù)責(zé)人員。這是目前治療護(hù)理工作中最嚴(yán)重的問(wèn)題之一。［2］病人需要得到的從入院到出院的連續(xù)、整體護(hù)理并未得到足夠重視。［1］

護(hù)理人員數(shù)量不足的問(wèn)題，實(shí)際是未能合理組織安排護(hù)理人員，未依據(jù)護(hù)理人員教育背景和臨床經(jīng)歷情況，實(shí)行按教育水平、技術(shù)能力分層次上崗工作。［1，3］

注冊(cè)護(hù)士從事了大量非專(zhuān)業(yè)性的工作，減少了注冊(cè)護(hù)士用于觀(guān)察病情和與病人交流的時(shí)間。［4］

護(hù)理人員每日用于護(hù)理病人的時(shí)間少，而用于安排事物、計(jì)劃工作和書(shū)寫(xiě)時(shí)間過(guò)多。［1］

醫(yī)生并未真正參與護(hù)理過(guò)程中，未發(fā)揮其指導(dǎo)及與其它學(xué)科相互協(xié)調(diào)的作用。［1］

危重病人護(hù)理所耗用醫(yī)療費(fèi)用極高，占醫(yī)院費(fèi)用的20%～30%，占國(guó)民總產(chǎn)值的1%～1.5%.少數(shù)病人延長(zhǎng)住院時(shí)間，則將消耗50%的ICU資源。［5］

2、改革臨床護(hù)理實(shí)踐工作的主要措施

2.1 以病人為中心，多學(xué)科協(xié)調(diào)工作。以病人為中心，就是將病人利益放在首位，從病人角度出發(fā)，重新組織協(xié)調(diào)各學(xué)科的工作，最大限度滿(mǎn)足病人的需要。這種變革需要整個(gè)醫(yī)院范圍內(nèi)的全員參與，包括護(hù)士、醫(yī)生、醫(yī)技人員、營(yíng)養(yǎng)師、清潔員等。［1］Rosemary［6］認(rèn)為：對(duì)于病情危重、治療護(hù)理復(fù)雜的病例，尤其應(yīng)考慮組織多學(xué)科護(hù)理小組，從而實(shí)現(xiàn)以病人為中心的整體護(hù)理。多學(xué)科護(hù)理小組，［1，2，5～7］一般是由主管醫(yī)師、臨床護(hù)理管理者、責(zé)任護(hù)士、藥劑師、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、感染監(jiān)控員及社區(qū)服務(wù)人員等組成。各學(xué)科人員從自己的專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)對(duì)某一復(fù)雜病例提出解決問(wèn)題方法，經(jīng)過(guò)大家討論得出統(tǒng)一的治療、護(hù)理方案，即臨床護(hù)理圖示（Clinical Nursing Pathway）。這個(gè)臨床護(hù)理圖示是對(duì)某一診斷的病人每日治療護(hù)理措施均有具體要求的、動(dòng)態(tài)的（每日內(nèi)容不同）、連續(xù)的（從入院到出院）、整體的（包括病人各個(gè)方面）的護(hù)理計(jì)劃，這充分體現(xiàn)了以病人為中心的原則。Debbie［6］指出：組織多學(xué)科護(hù)理小組，應(yīng)用臨床護(hù)理圖示進(jìn)行工作，使醫(yī)、護(hù)、技等學(xué)科間的工作密切配合，體現(xiàn)了以病人為中心整體護(hù)理，同時(shí)，對(duì)不同學(xué)科在治療、護(hù)理病人中的重要作用，有了更深刻的理解。

2.2 新的護(hù)士角色。新的護(hù)士角色是從過(guò)去單一混合的護(hù)士角色中分離出來(lái)的，形成了專(zhuān)業(yè)化護(hù)士角色和輔助護(hù)士角色。

2.2.1 臨床護(hù)理管理角色（Clinical Care Manager，CCM、Clinical Care Coordinater，CCC）是護(hù)理人員向?qū)I(yè)化方向發(fā)展

CCM或CCC角色的特點(diǎn)［8～11］：①一般由獲得碩士或?qū)W士學(xué)位，具有相當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)和技能人員承擔(dān)。②參與多學(xué)科護(hù)理小組工作，評(píng)估、計(jì)劃，監(jiān)測(cè)及追蹤病人的護(hù)理效果，參與討論、制定臨床護(hù)理圖示。③指導(dǎo)科室責(zé)任護(hù)士工作。④在保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)上，特別注意病人的終末護(hù)理質(zhì)量和住院天數(shù)以及醫(yī)療費(fèi)用。

2.2.2 輔助護(hù)士角色是醫(yī)院堅(jiān)持以病人為中心，在保證病人護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)上，挖掘內(nèi)部潛力的表現(xiàn)。

有護(hù)士延伸角色［9］（Nurse Extender）、病人服務(wù)合作者［12］（Patient Service Partner）、臨床服務(wù)技術(shù)人員［6］（Clinical Care Technician）。輔助護(hù)士角色盡管在各醫(yī)院的具體工作要求不盡相同，但其主要有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：①由未受過(guò)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育的高中畢業(yè)生或僅受過(guò)短期醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育人員承擔(dān)。②一般必須經(jīng)過(guò)10～20天崗前培訓(xùn)后，才可上崗工作。③在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下工作。④主要進(jìn)行病人生活護(hù)理，如飲食、飲水、起居、床單位整理、病室清潔、記錄出入量等。臨床服務(wù)技術(shù)人員除能完成以上工作外，還可完成測(cè)量生命體征、手指血糖測(cè)定等工作。

2.3 應(yīng)用臨床護(hù)理圖示（Clinical Nursing Pathway）。臨床護(hù)理圖示的產(chǎn)生是由多學(xué)科護(hù)理小組通過(guò)大量回顧性病例分析、綜合形成的某一診斷疾病的一般治療護(hù)理規(guī)律，經(jīng)院最高學(xué)術(shù)委員會(huì)認(rèn)可后，才可在臨床使用。［8］亦可理解為某一診斷疾病在無(wú)任何并發(fā)癥時(shí)最理想的治療、護(hù)理康復(fù)過(guò)程。［6］因而又被稱(chēng)為危重病人護(hù)理圖［2，6］（Critical Paths）、護(hù)理地圖（Care Maps）和護(hù)理軌道［2］（Care Tracks），護(hù)理協(xié)議（Nursing Protocols）和護(hù)理指南［5］（Guidelines）。它通常包括預(yù)期的住院天數(shù)，每日護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、病情進(jìn)展及出院時(shí)病人情況等。每日護(hù)理措施又包括飲食、服藥、護(hù)理操作、活動(dòng)、教育、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療等。隨著病人住院天數(shù)增加，病情日益好轉(zhuǎn)，病人飲食、活動(dòng)、教育、治療內(nèi)容不盡相同。

臨床護(hù)理圖示的應(yīng)用，體現(xiàn)了依靠高質(zhì)量，快節(jié)奏為病人提供全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)的工作方法。

正如Sglvia［13］所指出：近年來(lái)，臨床護(hù)理實(shí)踐主要發(fā)生了三個(gè)方面的變化，一是實(shí)行了以病人為中心的護(hù)理模式，二是采用臨床護(hù)理圖示這一新的工作方式，三是應(yīng)用護(hù)士助手參與臨床工作。

3、改革臨床護(hù)理工作的效果

Joanne［8］對(duì)應(yīng)用傳統(tǒng)治療護(hù)理方式（1993年1～12月）和新的護(hù)理措施后（1994年1～12月）的心臟術(shù)后病人情況進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人平均住院天數(shù)由9.3天降至5.9天，而并發(fā)癥如肺炎、切口感染及病死率、再入院率亦較前有所下降，醫(yī)療費(fèi)用消耗明顯下降（P＜0.05）。

Linda［5］等人在研究減少I(mǎi)CU病人醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題上，采用了新的護(hù)理工作方法，取得滿(mǎn)意效果，床位周轉(zhuǎn)率增加4%，醫(yī)療費(fèi)用消耗明顯下降（P＜0.01）。

Baggs［14］等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作，可以明顯提高病人的護(hù)理質(zhì)量，其研究結(jié)果證實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，可使病人的病死率及再入院率由原來(lái)的16%降至5%.使用輔助護(hù)士角色后，Patricia［15］等人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：病人的滿(mǎn)意度及護(hù)士對(duì)工作的滿(mǎn)意度均有所提高。病人滿(mǎn)意度主要表現(xiàn)在：護(hù)士有更多的時(shí)間對(duì)其進(jìn)行出院指導(dǎo)（P＜0.02），護(hù)理人員回答電鈴的態(tài)度較前有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.04），回答電鈴時(shí)間較前明顯縮短（P＜0.03）。護(hù)理人員對(duì)工作滿(mǎn)意度主要表現(xiàn)在：有足夠的時(shí)間教育病人（P＜0.01），有足夠的時(shí)間回答病人提出的問(wèn)題（P＜0.05）。從醫(yī)院管理角度看，應(yīng)用輔助護(hù)士角色，可使注冊(cè)護(hù)士負(fù)責(zé)更多的病人，每病人每日護(hù)理時(shí)間［15］有所增加（每病人每日護(hù)理時(shí)間=每日護(hù)士總?cè)藬?shù)×8/當(dāng)日病人總數(shù)），護(hù)理人員與病人比例增加。Cotton［7，10］等通過(guò)研究證實(shí)，CCM、CCC角色在縮短病人平均住院日，提高護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用方面，起著至關(guān)重要的作用。從護(hù)理人員自身角度看，CCM、CCC角色，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員自身價(jià)值，使工作熱情和工作主動(dòng)性得以提高。

目前美國(guó)約有60%的醫(yī)院應(yīng)用臨床護(hù)理圖示，［2］其主要優(yōu)點(diǎn)在于：一是護(hù)理人員不僅可以有計(jì)劃地、有步驟地按照每日護(hù)理工作內(nèi)容逐項(xiàng)落實(shí)，避免了可能的工作遺漏，還能夠指導(dǎo)護(hù)理人員有預(yù)見(jiàn)性的、主動(dòng)完成各項(xiàng)護(hù)理工作。依臨床護(hù)理圖示提示，護(hù)理人員可與醫(yī)生或其它學(xué)科人員探討病員的護(hù)理問(wèn)題。應(yīng)用臨床護(hù)理圖示，給了醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師和營(yíng)養(yǎng)師等一條統(tǒng)一的疾病治療護(hù)理路線(xiàn)，使大家都沿這條路線(xiàn)思考問(wèn)題。［6］從而保證了治療、護(hù)理工作的延續(xù)性和一致性。二是提高護(hù)理表格記錄的速度和質(zhì)量。應(yīng)用臨床護(hù)理圖示后，護(hù)理表格的記錄只是當(dāng)出現(xiàn)病情變化（即病情發(fā)展與臨床護(hù)理圖示所示出現(xiàn)偏差時(shí)），才須記錄有關(guān)內(nèi)容，其余情況下，只需用“”表示即可。因而，臨床護(hù)理圖示減少和簡(jiǎn)化了護(hù)理記錄內(nèi)容，提高了護(hù)理記錄質(zhì)量和工作效率。三是增加了護(hù)患雙方的交流。護(hù)患交流是以病人為中心實(shí)施整體護(hù)理的重要組成部分，［7］約有75%的醫(yī)療糾紛其起因是由于缺乏交流而引發(fā)的，［2］應(yīng)用臨床護(hù)理圖示，明確告之病人理想中預(yù)期的住院天數(shù)，每日所必須進(jìn)行的室內(nèi)外鍛煉和所要接受的治療護(hù)理措施，增加了護(hù)患雙方的理解和交流，使病人及家屬主動(dòng)參與護(hù)理活動(dòng)之中，提高了病人的滿(mǎn)意度。

總之，實(shí)行新的護(hù)理改革措施后，發(fā)揮了護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)技能和水平，增加了護(hù)理人員的工作責(zé)任心和對(duì)工作滿(mǎn)意度；以病人為中心，加強(qiáng)各學(xué)科間的工作協(xié)作，使病人并發(fā)癥和再入院率明顯下降，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有重要作用。從臨床實(shí)際看，新的臨床護(hù)理實(shí)施系統(tǒng)，有助于縮短平均住院日，增加床位周轉(zhuǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院自身發(fā)展。

4、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)國(guó)外護(hù)理實(shí)踐改革的經(jīng)驗(yàn)，我們得到以下啟示。

以病人為中心，將病人利益放在首位，是當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈情況下國(guó)內(nèi)外醫(yī)院生存、發(fā)展所必須遵守的原則。

為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，不僅僅只是讓病人康復(fù)，而是將最短的住院時(shí)間和最少的醫(yī)療費(fèi)用，列為重要內(nèi)容。

為了達(dá)到為病人提供高質(zhì)量醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的目的，解決危重病人消耗醫(yī)療費(fèi)用較高而醫(yī)院經(jīng)費(fèi)有限的矛盾，醫(yī)院挖掘內(nèi)部潛力，啟用新的護(hù)士角色，采用臨床護(hù)理圖示這一新的護(hù)理工具、增加醫(yī)護(hù)技各學(xué)科協(xié)作等方式，縮短平均住院日、增加床位周轉(zhuǎn)，使醫(yī)院呈現(xiàn)了高水平、高效率、高效益的運(yùn)行狀態(tài)。

在臨床護(hù)理實(shí)踐的改革中，從實(shí)際出發(fā)研究護(hù)理人員的工作負(fù)荷問(wèn)題，注意考慮發(fā)揮護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和提高護(hù)理人員對(duì)工作的滿(mǎn)意度。