【關(guān)鍵詞】 腦出血 亞低溫 腦保護(hù) 護(hù)理

亞低溫是指輕度低溫33℃～35℃，又稱謂冬眠療法或人工冬眠。我科于2002～2007年對(duì)體腔溫度達(dá)到39℃以上，持續(xù)4 h，西藥和其他物理降溫?zé)o效25例重型腦出血患者，采用北京康聯(lián)醫(yī)用設(shè)備有限公司生產(chǎn)的ICEI控溫毯降溫，并配合有效護(hù)理，取得了顯著療效，總有效率達(dá)到96%，降低了重型腦出血患者的致殘率和病死率。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男18例，女7例，年齡22～75歲。均經(jīng)頭顱CT掃描確診為腦葉、基底節(jié)及腦室、腦干的出血性腦血管病，出血量5～50 mL，昏迷程度GCS評(píng)分≤8分，均呈昏迷狀態(tài)伴有中樞性高熱，均建立了人工氣道，亞低溫持續(xù)治療3～7 d，平均4 d，體溫控制在33℃～35℃。

1.2 亞低溫治療 在病人入院或手術(shù)后立即實(shí)施。用氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg、杜冷丁100 mg加生理鹽水稀釋至50 mL，用注射泵以5 mL/h速度從靜脈泵入，通常30 min后開始降溫，用控溫毯、控溫帽對(duì)病人進(jìn)行物理降溫，在冰毯與病人之間放一層薄單，以免凍傷，根據(jù)季節(jié)給病人蓋上毛巾被或薄毛毯， 每小時(shí)降0.5℃～1℃，4～6 h后將患者肛溫控制在33℃～35℃。通過(guò)上述方法，患者逐漸進(jìn)入冬眠狀態(tài)，表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，頻率相對(duì)較慢，對(duì)外界刺激反應(yīng)明顯減弱或消失，深反射減弱或消失，但四肢肌張力無(wú)增高，皮膚毛孔無(wú)收縮，無(wú)寒戰(zhàn)，生命體征在正常范圍且穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫，每30 min測(cè)1次肛溫，保持在33℃～35℃。生命體征正常，應(yīng)調(diào)節(jié)藥物泵入速度，以0.5～2.0 mL/h為宜，否則出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，藥物應(yīng)靜脈維持3～5 d。

2 護(hù)理措施

2.1 治療原則 對(duì)有亞低溫治療指征者，應(yīng)盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療，使病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，以有效降低機(jī)體各重要器官(尤其是腦)結(jié)構(gòu)、功能上的損害程度。冬眠深度不宜過(guò)深，以病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)為宜［1］，亞低溫持續(xù)治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般為3～7 d，渡過(guò)危險(xiǎn)期后即可停止［2］。

2.2 體溫監(jiān)測(cè) 以肛溫為準(zhǔn)，將冰毯機(jī)的體溫探頭插入肛內(nèi)6～10 cm并固定，每30 min監(jiān)測(cè)記錄1次，嚴(yán)禁忽高忽低，合理設(shè)置冰毯機(jī)溫度，且保持鎮(zhèn)靜、無(wú)寒顫、無(wú)躁動(dòng)以保證治療效果，并注意防止局部皮膚凍傷。(1)降溫時(shí)體溫監(jiān)測(cè):高熱時(shí)降溫一般要經(jīng)過(guò)2～4 h可使體溫降至38℃，降溫速度以每小時(shí)降0.5℃～1.0℃為宜。(2)當(dāng)病人生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓波動(dòng)在正常范圍，即可停止亞低溫治療。亞低溫治療結(jié)束后復(fù)溫應(yīng)逐步進(jìn)行，首先撤去物理降溫，再逐步減少冬眠藥物的劑量或延長(zhǎng)相同劑量的藥物維持時(shí)間直至停用，讓體溫自然恢復(fù)［3］。復(fù)溫速度為每小時(shí)肛溫升高0.1℃，病人體溫在24～36 h內(nèi)回升到36.0℃后停止復(fù)溫。冰帽可適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間(達(dá)2周左右)。如體溫不能自然復(fù)溫，可適當(dāng)采取保溫措施，室溫保持在25℃～26℃［4］。

2.3 環(huán)境準(zhǔn)備 將患者安置在監(jiān)護(hù)室內(nèi)，保持安靜，避光，空氣新鮮，定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，室溫控制在20℃～22℃［1］，相對(duì)濕度55%～60%，備好吸痰器、體溫表、急救藥物。減少探視，避免嘈雜。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)觀察 亞低溫對(duì)腦組織無(wú)損害，但低溫可掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀［2］。顱腦損傷患者的意識(shí)變化往往早于瞳孔和其它生命體征變化，因此觀察到患者昏迷程度加深或四肢由屈曲轉(zhuǎn)為伸直內(nèi)翻或無(wú)反應(yīng)，表示病情加重;反之，則說(shuō)明病人在恢復(fù)中，預(yù)后較好。每30 min觀察瞳孔1次，如雙側(cè)或一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，表明腦疝已形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。若一側(cè)或雙側(cè)瞳孔光反射存在，病人在恢復(fù)中。若患者出現(xiàn)脈搏慢而洪大，呼吸深慢，血壓上升提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)告知醫(yī)生及時(shí)處理。

2.5 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 床旁監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征變化，每30 min測(cè)血壓1次，并做好記錄。亞低溫期間嚴(yán)密觀察心電圖及血壓，平均動(dòng)脈壓、心率變化。使心率維持60 次/min左右，舒張壓維持在50～60 mmHg，平均動(dòng)脈壓維持在80 mmHg、SpO2≥95%比較安全［2］，并保持患者肢端溫暖，面色紅潤(rùn)。

2.6 人工氣道護(hù)理 冬眠藥物中的異丙嗪具有明顯的抗組織胺作用，可使呼吸道分泌物變黏稠，故應(yīng)重視人工氣道的護(hù)理，必要時(shí)給予濕化處理，或人工保持呼吸道通暢，定時(shí)給予翻身叩背，及時(shí)吸痰。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止院內(nèi)感染。

2.7 營(yíng)養(yǎng)供給 保證患者營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，鼻飼流質(zhì)溫度以30℃～32℃為宜，應(yīng)盡早行胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以增加病人抵抗力。早期留置胃管以觀察胃液顏色、性狀，進(jìn)食后還需觀察患者有無(wú)腹脹、便秘，保持大便通暢。

2.8 基礎(chǔ)護(hù)理 患者應(yīng)取平臥位，防止激動(dòng)，搞好病人的口腔護(hù)理、眼部護(hù)理、皮膚護(hù)理及泌尿系護(hù)理等，防止口腔感染、眼部感染、凍傷及褥瘡等并發(fā)癥。對(duì)于老年人由于肛門括約肌松弛，應(yīng)注意肛周清潔，并適當(dāng)調(diào)整冰毯溫度減少冷刺激。

3 結(jié)果 本組25例中恢復(fù)良好17例(68%)，中殘4例(16%)，重殘3例(12%)，死亡1例(4%)。

4 小結(jié) 亞低溫治療的原理是利用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫降低腦的耗氧量和改善腦代謝，從而降低顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。亞低溫治療過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量是影響病人預(yù)后的重要因素［5］。做好降溫及復(fù)溫的護(hù)理，密切觀察病情變化，做好并發(fā)癥的防護(hù)，可提高其生存率，降低致殘率。