【關(guān)鍵詞】 腦出血 亞低溫 腦保護 護理

亞低溫是指輕度低溫33℃～35℃，又稱謂冬眠療法或人工冬眠。我科于2002～2007年對體腔溫度達到39℃以上，持續(xù)4 h，西藥和其他物理降溫無效25例重型腦出血患者，采用北京康聯(lián)醫(yī)用設(shè)備有限公司生產(chǎn)的ICEI控溫毯降溫，并配合有效護理，取得了顯著療效，總有效率達到96%，降低了重型腦出血患者的致殘率和病死率。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男18例，女7例，年齡22～75歲。均經(jīng)頭顱CT掃描確診為腦葉、基底節(jié)及腦室、腦干的出血性腦血管病，出血量5～50 mL，昏迷程度GCS評分≤8分，均呈昏迷狀態(tài)伴有中樞性高熱，均建立了人工氣道，亞低溫持續(xù)治療3～7 d，平均4 d，體溫控制在33℃～35℃。

1.2 亞低溫治療 在病人入院或手術(shù)后立即實施。用氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg、杜冷丁100 mg加生理鹽水稀釋至50 mL，用注射泵以5 mL/h速度從靜脈泵入，通常30 min后開始降溫，用控溫毯、控溫帽對病人進行物理降溫，在冰毯與病人之間放一層薄單，以免凍傷，根據(jù)季節(jié)給病人蓋上毛巾被或薄毛毯， 每小時降0.5℃～1℃，4～6 h后將患者肛溫控制在33℃～35℃。通過上述方法，患者逐漸進入冬眠狀態(tài)，表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，頻率相對較慢，對外界刺激反應(yīng)明顯減弱或消失，深反射減弱或消失，但四肢肌張力無增高，皮膚毛孔無收縮，無寒戰(zhàn)，生命體征在正常范圍且穩(wěn)定。此時應(yīng)密切監(jiān)測體溫，每30 min測1次肛溫，保持在33℃～35℃。生命體征正常，應(yīng)調(diào)節(jié)藥物泵入速度，以0.5～2.0 mL/h為宜，否則出現(xiàn)心律失常等嚴重并發(fā)癥，藥物應(yīng)靜脈維持3～5 d。

2 護理措施

2.1 治療原則 對有亞低溫治療指征者，應(yīng)盡早、盡快實施亞低溫治療，使病人進入冬眠狀態(tài)，以有效降低機體各重要器官(尤其是腦)結(jié)構(gòu)、功能上的損害程度。冬眠深度不宜過深，以病人進入睡眠狀態(tài)為宜［1］，亞低溫持續(xù)治療時間不宜過長，一般為3～7 d，渡過危險期后即可停止［2］。

2.2 體溫監(jiān)測 以肛溫為準，將冰毯機的體溫探頭插入肛內(nèi)6～10 cm并固定，每30 min監(jiān)測記錄1次，嚴禁忽高忽低，合理設(shè)置冰毯機溫度，且保持鎮(zhèn)靜、無寒顫、無躁動以保證治療效果，并注意防止局部皮膚凍傷。(1)降溫時體溫監(jiān)測:高熱時降溫一般要經(jīng)過2～4 h可使體溫降至38℃，降溫速度以每小時降0.5℃～1.0℃為宜。(2)當病人生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓波動在正常范圍，即可停止亞低溫治療。亞低溫治療結(jié)束后復溫應(yīng)逐步進行，首先撤去物理降溫，再逐步減少冬眠藥物的劑量或延長相同劑量的藥物維持時間直至停用，讓體溫自然恢復［3］。復溫速度為每小時肛溫升高0.1℃，病人體溫在24～36 h內(nèi)回升到36.0℃后停止復溫。冰帽可適當延長使用時間(達2周左右)。如體溫不能自然復溫，可適當采取保溫措施，室溫保持在25℃～26℃［4］。

2.3 環(huán)境準備 將患者安置在監(jiān)護室內(nèi)，保持安靜，避光，空氣新鮮，定時進行室內(nèi)空氣消毒，室溫控制在20℃～22℃［1］，相對濕度55%～60%，備好吸痰器、體溫表、急救藥物。減少探視，避免嘈雜。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)觀察 亞低溫對腦組織無損害，但低溫可掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀［2］。顱腦損傷患者的意識變化往往早于瞳孔和其它生命體征變化，因此觀察到患者昏迷程度加深或四肢由屈曲轉(zhuǎn)為伸直內(nèi)翻或無反應(yīng)，表示病情加重;反之，則說明病人在恢復中，預(yù)后較好。每30 min觀察瞳孔1次，如雙側(cè)或一側(cè)瞳孔進行性散大，表明腦疝已形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。若一側(cè)或雙側(cè)瞳孔光反射存在，病人在恢復中。若患者出現(xiàn)脈搏慢而洪大，呼吸深慢，血壓上升提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)告知醫(yī)生及時處理。

2.5 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 床旁監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測生命體征變化，每30 min測血壓1次，并做好記錄。亞低溫期間嚴密觀察心電圖及血壓，平均動脈壓、心率變化。使心率維持60 次/min左右，舒張壓維持在50～60 mmHg，平均動脈壓維持在80 mmHg、SpO2≥95%比較安全［2］，并保持患者肢端溫暖，面色紅潤。

2.6 人工氣道護理 冬眠藥物中的異丙嗪具有明顯的抗組織胺作用，可使呼吸道分泌物變黏稠，故應(yīng)重視人工氣道的護理，必要時給予濕化處理，或人工保持呼吸道通暢，定時給予翻身叩背，及時吸痰。嚴格無菌操作，防止院內(nèi)感染。

2.7 營養(yǎng)供給 保證患者營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，鼻飼流質(zhì)溫度以30℃～32℃為宜，應(yīng)盡早行胃內(nèi)營養(yǎng)以增加病人抵抗力。早期留置胃管以觀察胃液顏色、性狀，進食后還需觀察患者有無腹脹、便秘，保持大便通暢。

2.8 基礎(chǔ)護理 患者應(yīng)取平臥位，防止激動，搞好病人的口腔護理、眼部護理、皮膚護理及泌尿系護理等，防止口腔感染、眼部感染、凍傷及褥瘡等并發(fā)癥。對于老年人由于肛門括約肌松弛，應(yīng)注意肛周清潔，并適當調(diào)整冰毯溫度減少冷刺激。

3 結(jié)果 本組25例中恢復良好17例(68%)，中殘4例(16%)，重殘3例(12%)，死亡1例(4%)。

4 小結(jié) 亞低溫治療的原理是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使患者進入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫降低腦的耗氧量和改善腦代謝，從而降低顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。亞低溫治療過程中護理質(zhì)量是影響病人預(yù)后的重要因素［5］。做好降溫及復溫的護理，密切觀察病情變化，做好并發(fā)癥的防護，可提高其生存率，降低致殘率。