【摘要】 目的 探討創傷性眼角膜缺損的角膜移植護理。方法 對24例創傷性眼角膜缺損行角膜移植患者實施優質的圍手術期護理。結果 24例角膜植片均移植成功，視力有不同程度提高。結論 角膜移植是治療創傷性眼角膜缺損的一個有效的治療手段，圍手術期作為手術治療的特定時期，對提高手術成功率、減少術后并發癥具有重要的作用。

【關鍵詞】 創傷性眼角膜缺損;角膜移植;護理

眼球是人類獲取信息最重要的器官，由于眼球在人體靠前的位置，使得在人類活動中眼外傷居高不下。在工農業生產中，由于機械性的外傷致角膜穿孔并缺損的并不少見。如果術中采用強行縫合，則會產生瘢痕和大散光，導致視力喪失。我科采用角膜移植治療創傷性眼角膜缺損取得了良好的效果，術后視力提高明顯，而圍手術期護理對提高手術成功率、減少術后并發癥具有重要的作用。現報告如下。1 臨床資料

1.1 一般資料 (1)受體：2006年1月-2008年10月眼外傷角膜缺損行角膜移植術24例，均為單眼受傷，男20例，女4例，平均年齡(31.4±7.1)歲;左眼16例，右眼8例，術前視力均小于0.1;合并虹膜損傷14例;合并晶體損傷14例;合并玻璃體脫出12例;合并球內異物12例，前房異物6例;玻璃體腔異物6例。24例均為機械性外傷，其中鐵片、鋸片切割傷16例(當地采石、礦業發達)，刀器具切割傷4例，4例為穿孔傷未及時處理而致潰瘍形成。(2)供體：角膜植片采用新鮮或甘油保存的同種異體角膜植片，有的來源于猝死青壯年;有的來源于老年死亡后家屬捐獻;有的來源于引產胎兒。術前經過免疫學檢測無血液傳染病，給予生理鹽水加慶大霉素或碘伏溶液抗炎處理。

1.2 手術方法 按常規操作，球結膜下注射少量(一般為0.3～0.5ml)2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液局部麻醉，一般不用球后注射，以免眼球突出引起眼內容物外溢。平衡鹽液沖洗角膜傷口，如有污物用小鑷子夾取，傷口中有異物先取出，前房用平衡鹽液沖洗數次，直至干凈未見異物為止。粘彈劑注入前房維持前房深度。取供體角膜植片，依缺損大小、形狀、厚度切取，一般植片比缺損稍大，如果缺損區直徑超過5mm，則植片略大缺損區0.25～0.5mm，如果缺損區小于5mm，則植片略大缺損即可。10-0尼龍顯微縫線對位嚴密縫合，可連續縫合，亦可間斷縫合，或者兩者結合。總之，使傷口密閉不漏水，再從角膜邊緣做一側切口吸除粘彈劑，用鈍針頭注入平衡液維持前房。外傷性白內障有前囊膜破裂者，同時摘除白內障，前囊膜未破損晶體未見完全混濁者可暫時不摘除白內障;虹膜破損小于2mm者不做縫合，虹膜破損大于2mm者給以對位縫合;玻璃體突入前房者給予前段玻璃體切割，眼內注入平衡液維持眼壓、維持前房;如有異物則需行玻璃體切割術+異物取出術;視網膜有破裂，需眼內激光治療，球內硅油填充。

1.3 結果 術后隨訪6個月～2年，24例植片均移植成功，視力有不同程度提高，見表1。6例出現角膜移植排斥反應，經治療得以控制;5例眼壓升高，經降眼壓處理得以控制;5例有新生血管。表1 視力恢復情況(眼數)注：Mann-Whitney U test，P<0.01

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理疏導 本組病例均為眼部機械性外傷的患者，創傷所致的焦慮、恐懼，同時對手術療效的不確定，因此都有不同程度的思想顧慮和悲觀心理。護士應理解患者的心情，以和藹的態度，通俗易懂的語言，耐心細致地向患者介紹病情，說明手術目的、術中、術后的配合、注意事項及預后，使患者有充分的思想準備，不能盲目樂觀，以免術后失望和沮喪。但同時也要向患者介紹成功的病例，主動解答患者及家屬提出的各種疑問，以消除思想顧慮和悲觀心理，使患者穩定情緒，積極配合治療，增強治療疾病的信心。

2.1.2 術前準備 協助完善各項全身檢查及眼部檢查。了解術前是否患有其他全身性疾病，如：慢性呼吸道疾病、高血壓、糖尿病等，及時進行醫護溝通，以利于病情的有效控制，以免影響術后切口的愈合或感染。指導患者避免強光照射眼睛，戒煙、酒，預防上呼吸道感染，注意有無體溫升高、感冒、咳嗽等情況，及早處理。教會患者止咳的應急措施，如：舌頭抵上頜，避免術中咳嗽而引起意外[1]。

2.1.3 眼部準備 術前患眼每天滴抗生素眼藥水4次，剪睫毛，常規清潔結膜囊，沖洗淚道。訓練患者眼球的上、下、左右轉動直至自如，以便術中配合。術前1h滴1%毛果蕓香堿眼藥水2～3次縮瞳，術前0.5h快速靜滴20%甘露醇液250ml，以降低眼內壓[2]。術前清潔結膜囊后用無菌眼罩護眼。

2.2 術后護理

2.2.1 生活護理 術后患者臥床休息1～3天，減少頭部活動，避免彎腰、低頭動作，勿用力擠眼及揉眼，頭相對固定，不讓其左右晃動，小兒要束縛其雙手。特別要避免咳嗽、打噴嚏，必要時給予鎮咳劑，以防眼壓增高或角膜縫線裂開，影響傷口愈合。保持樂觀的情緒，避免過于激動。

2.2.2 飲食指導 術后初期指導患者進食易消化、纖維素多的半流質食物，避免吃硬食，以免咀嚼運動影響傷口愈合。多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，防止大便用力造成傷口裂開及植片移位。恢復期進食高蛋白、高維生素、富含維生素A的飲食，以增加機體免疫力和角膜營養，促進角膜上皮生長，有利于傷口愈合。禁用煙酒，忌辛辣刺激性食物，因辛辣食物可致血管擴張，眼部充血，從而提高機體的應激性，加重術后炎癥反應的程度[3]，誘發排斥反應。

2.2.3 眼部護理 術后雙眼加壓包扎并限制眼球運動，2～3天后改單眼包扎，術后24h后可換藥，以后隔天換藥，保持敷料清潔干燥，滲濕或污染時及時更換。換藥時動作要輕，避免擦傷角膜植片。注意觀察眼分泌物的顏色、性質，如果分泌物使睫毛與眼瞼皮膚及紗布粘在一起，先用生理鹽水或抗生素眼液濕潤后再輕輕揭下，輕輕擦除瞼緣分泌物，切忌壓迫眼球強行分開上下瞼，以防切口裂開。術眼配戴眼罩以防擦傷或意外碰撞[4]。每日裂隙燈檢查，非接觸式眼壓計測量眼壓，觀察角膜植片透明度，創緣對合情況，前房深淺，瞳孔及虹膜反應。

2.2.4 預防感染 因術后較長時間地使用免疫抑制劑，使機體抵抗力降低，極易合并其他感染。因此，有條件應將患者安排在單人病室，并執行保護性隔離消毒措施，減少探視，病室每天用紫外線行空氣消毒一次，定時通風換氣，必要時做細菌培養，同時應注意口腔和皮膚的護理。

2.3 用藥指導

2.3.1 局部用藥 角膜移植術后眼部常規滴皮質類固醇眼藥水，出院后也要用較長時間，術后1周在術眼熒光素染色試驗陰性時，還要給予環胞霉素A眼液滴眼，以防止排斥反應。因此，教會患者正確的點眼方法十分重要。點眼藥前要洗凈雙手，眼藥瓶不要接觸眼球，更不能接觸角膜。滴眼要按時，每次1～2滴，先用消毒棉簽拭凈患眼分泌物，動作要輕柔，如同時點兩種以上的眼藥水應間隔3～5min，使藥液在眼內充分發揮作用。滴藥后閉目平臥10min左右，并用手指壓迫淚囊區，以防藥液自淚道吸收。眼部用藥要單獨放置，以防交叉感染，保存在陰涼避光處，使用前要搖勻，如發現藥液變色、沉淀等現象即棄之不用。環胞霉素A滴眼液及暫不使用的那他霉素可存放在2℃～8℃的冰箱內，點眼時提前取出，使其溫度回升。

2.3.2 全身用藥 為防止免疫排斥反應的發生，一般術后全身應用糖皮質激素等免疫抑制藥物需1個月，部分受體角膜條件差的患者用藥時間更長。由于其副作用大，用藥時間、方法、劑量應嚴格控制。告知患者千萬不能隨意加減或停藥，以防激素反跳等不良反應。在應用激素過程中應注意有無上腹部疼痛、解柏油樣便及白細胞減少等副作用，及時進行處理。

2.4 并發癥的觀察及護理

2.4.1 免疫排斥反應 同種異體角膜移植手術的免疫排斥反應問題是導致術后失敗的主要原因，多在術后2周～3個月內發生，如患者術后2周左右出現畏光、流淚、睫狀充血等，應警惕排斥反應的發生，及時報告醫生采取有效措施控制排斥反應的發展，保護角膜植片[5]。本組病例中6例術后20天～5個月，出現不同程度的免疫排斥反應，經用沖擊量地塞米松靜滴，局部應用地塞米松球結膜下注射，環胞霉素A眼液、抗生素和激素眼液點眼等治療，均得到控制，角膜植片恢復透明。

2.4.2 繼發性青光眼與高眼壓 是術后致盲的一個重要并發癥，如患者術后出現持續性頭痛，眼脹痛，嚴重者伴惡心、嘔吐，常提示有高眼壓，多在術后24h發生，此時觀察植片往往有霧狀混濁，一旦出現高眼壓的癥狀，應立即向醫生報告，及時給予藥物治療和手術降壓，以免加重角膜內皮受損。本組病例中5例術后15天～2個月，出現眼壓升高，經藥物治療后眼壓得以控制。

2.4.3 角膜新生血管 本組病例中5例術后出現免疫排斥反應患者，角膜植片均有不同程度新生血管伸入。早期使用抗生素的前提下應用糖皮質類固醇激素治療。

2.4.4 縫線感染 隨著眼科顯微手術技術的提高，目前角膜移植術后拆線時間大都推移至術后6個月～1年，以保證角膜植片的完全愈合，減少術后散光。因此，患者出院眼部均帶縫線，這就使縫線感染的產生成為可能。縫線感染的最初表現為眼部輕度磨感;分泌物滯留于植片，眼紅，視力下降[6]。當患者有上訴感覺時，應及時復診，爭取早期控制，減少損害。本組無一例發生感染。

2.5 出院指導 囑患者保護術眼，勿揉碰，保持眼部清潔衛生，外出要戴防護眼鏡或眼罩。注意休息，保證充足的睡眠，保持良好的心態，生活中注意勞逸結合，避免劇烈運動、重體力勞動及彎腰低頭等特殊體位的用力活動。避免強光刺激，拆線前盡量少看電視，閱讀時間不超過1h，防止眼睛過度疲勞，引起眼部充血或誘發排斥反應。因大量免疫抑制劑的應用，患者全身抵抗力下降，出院后要避免和傳染性疾病患者接觸，盡量避免到公共場所活動，必要時戴口罩，防止呼吸道感染。注意保暖，預防感冒。兒童患者應向家長認真交待。定期復診，注明復診時間。向患者說明如出現視力突然模糊、畏光、流淚、眼球疼痛等，應立即到醫院就診，以免延誤病情，造成不良后果。

3 討論

角膜移植是治療創傷性眼角膜缺損的一個有效的治療手段，由于手術較為復雜，術后并發癥較多，圍手術期作為手術治療的特定時期，護理的目的在于將各項護理工作貫穿在一起，使患者得到最滿意的治療效果，對提高手術成功率、減少術后并發癥具有重要的作用。