【摘要】 喉罩是介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置，是英國麻醉醫(yī)師Brain根據(jù)解剖人咽喉結構發(fā)明的，主要由通氣導管和通氣罩兩部分組成。喉罩具有使用便捷迅速、易于操作等很多優(yōu)點，與氣管插管比較，無需喉鏡，故而避免了聲門和氣管內(nèi)黏膜損傷，多用于擇期全身麻醉的患者、急診科、ICU及各科室急救復蘇和氣管插管困難的患者。眼科手術時間短，對肌松要求不高，在使用喉罩時，由于不進入氣道，避免了由氣管插管引起的氣道刺激而出現(xiàn)的眼壓波動，經(jīng)有效的護理觀察，患者術中循環(huán)、呼吸功能均穩(wěn)定，未見體動，無嗆咳、屏氣、嘔吐及分泌物過多，并且插入及拔除喉罩前、后無嘔吐、發(fā)紺、喉痙攣等現(xiàn)象，說明喉罩對眼科手術術中及術后無顯著影響，效果較好。本文就各種類型喉罩以及在眼科手術中的應用進行綜述。

【關鍵詞】 喉罩;眼外科手術;氣道管理

喉罩(laryngeal mask airway，LMA) 是一種介于面罩和氣管插管之間的新型維持呼吸道通氣裝置，它是英國麻醉醫(yī)師Brain根據(jù)解剖人咽喉結構發(fā)明的一種人工呼吸道裝置[1]，特別適用于像眼科手術這類手術時間短，對肌松要求不高的短小手術[2]。通過喉罩既可使患者能自主呼吸，又能實施正壓通氣，因此被廣泛應用于通氣和插管困難的氣道管理。

1 喉罩特點

喉罩由通氣導管和通氣罩兩部分組成。通氣導管與普通氣管導管相似，其一端與麻醉機或呼吸機相連接，另一端為通氣罩。通氣罩呈橢圓形，周邊隆起，其內(nèi)為空腔，罩在喉部形成通氣道。通氣導管與通氣罩連接處的導管腔斜面呈30°角。在通氣導管進入通氣罩入口的上部，有兩條垂直柵欄，形成數(shù)條縱形裂隙，以防會厭阻塞管腔。在通氣導管后面的黑線是用來識別導管扭曲的標記。通過位于通氣管近端的注氣管注氣可使之膨脹。根據(jù)年齡體重，喉罩分7種型號，1號適用于體重小于5 kg的新生兒和嬰兒，1.5號用于5～10 kg的嬰兒，2號用于體重在10～20 kg之間的患兒，2.5號用于20～30 kg小兒，3號用于30～40 kg，4號用于40～100 kg患者，5號用于100 kg以上體形較大的成年人[3]。喉罩發(fā)展經(jīng)歷了三代，第一代產(chǎn)品包括LMA.ClassicTM 經(jīng)典型喉罩和LMA.FlexibleTM可曲型喉罩;第二代產(chǎn)品包括LMA.UniqueTM加強型喉罩和LMA.FastrachTM可行氣管內(nèi)插管型喉罩;LMA.ProSealTM胃管引流型喉罩為第三代喉罩，此型喉罩的特點是有兩個導管，一個可通氣，而另一個則插入胃管進行引流，以防胃內(nèi)容物反流誤吸[4]。上述喉罩經(jīng)消毒后可反復使用。SLIPATM 和OPLAC喉罩是目前在臨床上使用的兩種一次性通氣裝置。SLIPATM是由軟塑料吹制塑形而成，結構簡單，形狀類似人腳，在“足尖”、“足背”和“足跟”有不同形狀的突起。SLIPATM無充氣囊并且外形符合咽部解剖結構，故可預防因擴張食管上端而致的喉返神經(jīng)損傷，且具有明顯降低呼吸道反流誤吸的危險[5]，在短小麻醉手術中可替代LMA。OPLAC由聚氯乙烯導管罩體、硅膠帽、軟木環(huán)及塑料環(huán)架構成[6]，是針對東方人設計的通氣裝置。它是一種無套囊的喉罩，罩子短而窄，形狀更圓。 喉罩具有很多優(yōu)點。它具有使用便捷迅速、易操作等特點。與氣管插管比較，無需喉鏡，故而避免了聲門和氣管內(nèi)黏膜損傷。對不需進行肌松的手術，LMA可替代面罩通氣;在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受，耐受LMA比氣管內(nèi)導管所需的麻醉藥量少。即使LMA的位置不很理想，也多能維持呼吸道通暢。此外，在麻醉誘導和恢復期，使用喉罩可使血流動力學穩(wěn)定性提高，置管時眼內(nèi)壓增高程度減少，麻醉恢復期咳嗽減少，氧飽和度提高，成人手術后咽痛發(fā)生率也降低。但喉罩也存在一些缺點，如有時密封效果不好，間歇正壓通氣時會導致胃脹氣。對第一和第二代LMA而言，比面罩更易出現(xiàn)食管反流，對未禁食的患者不能完全防止誤吸。此外，還可導致口腔分泌物增加。

2 LMA在臨床中的應用

目前，LMA被廣泛應用于四肢、乳腺、盆腔以及會陰部等全身麻醉手術中，也應用于急診、ICU等搶救復蘇和難以行氣管插管的患者。LMA比較容易放置，一般無須使用喉鏡暴露聲門即可獲得滿意通氣效果。一些研究表明，LMA一次置入成功率超過90%以上[7，8]。由于LMA避免了使用喉鏡，減少了氣管插管對會厭聲門感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜的機械性刺激，因此對交感腎上腺能系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)的影響較小，可用于高血壓、心肌缺血和心力衰竭患者。研究表明，使用喉罩和氣管插管均可對即刻收縮壓、舒張壓、心率等血流動力學指標有一定的影響，但LMA對血流動力學指標的影響程度明顯低于氣管插管組[9]。此外，與以往氣管插管或氣管切開術相比，LMA操作簡便，一次置入的成功率較高，對患者的創(chuàng)傷較小，故被廣泛應用于臨床急救。 在臨床應用中，飽胃和未禁食的患者、過度肥胖、食管裂孔疝、妊娠超過14周、燒傷、自主神經(jīng)功能紊亂、急腹癥、重度外傷、扁桃體異常腫大、患潛在呼吸道梗阻的患者、咽喉部病變的患者、禁食前使用過阿片類藥物、呼吸道出血等疾病屬臨床禁忌[10]。

3 喉罩在眼科手術中的應用與護理

眼科手術分為內(nèi)眼手術和外眼手術。內(nèi)眼手術包括白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜玻璃體手術等。外眼手術包括斜視、眼眶等手術。在眼科麻醉手術中，麻醉醫(yī)師相對遠離手術野，患者的頭面部、頸部被無菌巾覆蓋，因此，增加了麻醉中呼吸管理的困難。以往使用的氣管內(nèi)插管技術往往刺激較大，會引起心血管反應，使心率加快、血壓升高，故需要在術中進行較深的麻醉維持。在術畢麻醉拔管時，有時可引起嗆咳和頭部振動，故導致眼壓升高，這樣直接影響內(nèi)眼手術效果。LMA不進入氣道，避免了由氣管插管引起的氣道刺激而出現(xiàn)的眼壓波動，故適合于各類內(nèi)眼手術。研究表明，在急診眼科手術中，包括眼外傷，急性閉角型青光眼急性發(fā)作，虹膜脫出切除術、鞏膜裂傷縫合術等內(nèi)眼手術中，一次成功插入率為88.9%。LMA放置后及實施有效的護理觀察，術中循環(huán)與呼吸功能均穩(wěn)定，術中患者未見體動，無嗆咳，屏氣，嘔吐及分泌物過多，插入及拔除LMA前、后無嘔吐、紫紺、喉痙攣，對眼科手術術中及術后無顯著影響[11]。說明LMA在內(nèi)眼手術中具有很好的效果。此外，由于LMA位于咽喉部，不進入氣管，減少了對氣道的刺激，降低了喉頭痙攣的發(fā)生率，更適用于小兒麻醉的氣道管理。小兒麻醉是小兒眼科手術中的一個難點。一般情況下，在局麻下小兒眼科手術難以完成，而非插管靜脈麻醉易發(fā)生呼吸道阻塞。一旦發(fā)生呼吸抑制，由于頭面部被遮蓋，處理被動。氣管內(nèi)插管是呼吸管理的可靠手段，但插管對小兒而言，往往因小兒舌相對口腔較大、聲帶的成角更加向前向下、會厭相對較長，在插入操作中較為困難，而且，小兒氣道組織黏膜較嫩，在插入過程中可能引起組織損傷，甚至聲門水腫。在術中因氣管導管刺激，心血管反應較強，要求加深麻醉和使用肌松藥，致手術結束后蘇醒時間延長，對于術中需要觀察眼位的斜視手術來講極為不利。而拔管時因麻醉逐漸轉淺，患兒可出現(xiàn)躁動，嗆咳屏氣，甚至引起喉痙攣[12，13]。嗆咳可引起眼內(nèi)壓波動，對內(nèi)眼手術不利。于愛蘭等[14]曾觀察了包括先天性白內(nèi)障摘除行人工晶體植入、上瞼下垂、斜視矯正、青光眼小梁切開切除術在內(nèi)的30例小兒眼科手術中使用LMA的情況，其中有28例LMA一次盲插成功，2例有漏氣經(jīng)調(diào)整LMA位置漏氣消失，術中均平穩(wěn)順利。LMA置入前后及術中HR、SpO2、IOP均平穩(wěn)，所有病例均在手術結束后10 min內(nèi)拔除LMA。而陳陽村[15]對使用氣管插管和LMA的兩組斜視患兒共106例進行了比較，發(fā)現(xiàn)使用LMA組在術畢拔管時間、咽喉部刺激方面，均明顯優(yōu)于使用氣管插管組。綜上所述，喉罩的應用與實施有效地護理措施是對傳統(tǒng)插管技術的一種補充，為呼吸道的建立與管理提供了一種行之有效且簡便易行的手段。喉罩技術用于小兒眼科手術，能保證適當?shù)穆樽砩疃群蜌獾劳〞?，且術后較少嗆咳、嘔吐，喉罩拔除反應輕，眼內(nèi)壓波動幅度小，利于保證眼科手術的療效[16]。