【摘要】目的 總結(jié)覆膜支架置入胸主動(dòng)脈時(shí)封閉左鎖骨下動(dòng)脈的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度。方法 回顧我院應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療43例胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的護(hù)理措施及效果。結(jié)果 所有病員均獲得滿意療效，病員滿意度100%。結(jié)論 術(shù)后護(hù)理觀察尤為重要。制定完善的護(hù)理計(jì)劃，做到并發(fā)癥的“早期發(fā)現(xiàn)，早期處理”，能有效的降低危害，提高病人滿意度。

【關(guān)鍵詞】覆膜支架 左鎖骨下動(dòng)脈 護(hù)理

腔內(nèi)覆膜支架治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤越來越受到關(guān)注。較傳統(tǒng)胸主動(dòng)脈瘤切除并人工血管移植術(shù)，其創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及病死率均大大降低。但為了固定覆膜支架，術(shù)中常常會(huì)累及左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）開口，術(shù)后如果出現(xiàn)難以耐受的缺血癥狀及體征，而需要行LSA與左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。我院在2005年7月-2011年7月間，應(yīng)用覆膜支架 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療43例胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（其中有32例部分或完全封閉了LSA）均獲得了滿意的療效 。現(xiàn)將術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

43例中男32例、女11例，年齡42-75歲（平均64±1歲）。均有慢性高血壓史。表現(xiàn)為突發(fā)、持續(xù)性胸背或腰部撕裂樣劇痛，陣發(fā)性加重。入院后，所有的病例均胸部X-ray攝片，心胸部CT， MRI及超聲心動(dòng)圖明確診斷為胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(DeBakey Ⅲ型)，并且LSA距離夾層動(dòng)脈瘤的原發(fā)破口距離小于1.5cm，需要封閉或部分封閉LSA。

2 手術(shù)方法

2.1支架的選擇 支架直徑較支架放置部位主動(dòng)脈內(nèi)徑寬15-20%。支架長度15-20cm。

2.2置入過程 手術(shù)在導(dǎo)管室進(jìn)行，常規(guī)動(dòng)脈壓、心電圖、血氧持續(xù)監(jiān)測，先經(jīng)左肱動(dòng)脈插管行主動(dòng)脈造影，在基礎(chǔ)加局麻下，常規(guī)行股動(dòng)脈切開，穿刺放人導(dǎo)絲，按0.8mg/kg靜脈注人肝素，將導(dǎo)絲逆行送人升主動(dòng)脈。造影有夾層存在時(shí)，必須確認(rèn)導(dǎo)絲位于真腔。在透視監(jiān)視下，將支架送放器循導(dǎo)絲送至病變部位，將帶膜支架緩慢釋放，退出送放器和導(dǎo)絲。再行升主動(dòng)脈造影，透視下見帶膜支架釋放后自動(dòng)開放、擴(kuò)展良好、內(nèi)膜破口完全封閉、無內(nèi)漏及成角、頭臂血管血流正常時(shí)，常規(guī)縫合切口。

3 結(jié)果

本組43例患者術(shù)后恢復(fù)良好，胸背部疼痛消失，1個(gè)月后胸部X線復(fù)查，支架位置正常，術(shù)后疼痛緩解，手術(shù)有效率達(dá)100%。覆膜支架封閉LSA后出現(xiàn)左右上肢血壓差，為左側(cè)(109. 1±15.2)mm Hg，右側(cè)(135.6±16.9) mmHg，P <0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主動(dòng)脈造影顯示支架置入后有3例病人LSA近端無前向性血流、6例少量血流、9例中等量血流、1例有正常血流。

在平均24個(gè)月的隨訪期間，12例病人完全沒有癥狀；3例主訴左手有暫時(shí)性的麻木；2例主訴左上肢發(fā)涼；1例主訴左上肢有間歇性運(yùn)動(dòng)無力；1例主訴陣發(fā)性眩暈。均無須進(jìn)行繼發(fā)性矯正手術(shù)以減輕癥狀。部分患者已不同程度的恢復(fù)工作，并可參與一般體力活動(dòng)。

4 護(hù)理措施

4.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理：吸氧，保持呼吸道通暢。術(shù)后病員易發(fā)生心律失常，故術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，避免心肌缺氧、低溫、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等誘發(fā)心律失常的高危因素。做好搶救工作，護(hù)士應(yīng)掌握急救設(shè)備的使用，制訂危機(jī)情況下的應(yīng)急預(yù)案，能熟練配合醫(yī)生搶救。

4.2心理護(hù)理:本組均突然發(fā)病且危重，患者表現(xiàn)出恐懼、焦慮、易怒、急躁。對此，護(hù)理人員及時(shí)發(fā)送相關(guān)的宣傳資料，并耐心講解情緒波動(dòng)對血壓的影響，使其情緒穩(wěn)定，配合治療。

4.3基礎(chǔ)護(hù)理:患者床上使用便器，并予屏風(fēng)遮擋。保持出入量平衡及大便通暢，提前給予通便藥，囑其排便時(shí)避免用力過猛、屏氣。加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助床上擦浴，定時(shí)幫助變換體位，活動(dòng)四肢，防止血栓形成。給予營養(yǎng)支持，進(jìn)低鹽低脂易消化、豐富維生素及纖維素的食物，以進(jìn)半流質(zhì)為主，少量多餐切勿過飽。血壓穩(wěn)定、癥狀緩解后可適當(dāng)床旁活動(dòng)。 4.4常見并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)：

4.4.1血壓增高：術(shù)后需要控制性降壓，減小心肌收縮力，使收縮壓維持在120-130mmHg，心率60—80／min。遵醫(yī)囑給予硝酸甘油20mg+生理鹽水50ml微泵輸入，監(jiān)測血壓Q1h，根據(jù)血壓波動(dòng)調(diào)整。對于重度高血壓患者，則需與β受體阻滯劑聯(lián)合靜脈給藥，血壓穩(wěn)定后改為口服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、CCB、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或利尿劑等藥物。

4.4.2左上肢血循環(huán)情況的觀察護(hù)理：支架安放過程中，封閉了LSA，可能會(huì)導(dǎo)致左上肢出現(xiàn)急性缺血癥狀。術(shù)后應(yīng)密切觀察心率、心律、血壓、意識(shí)、呼吸的變化，注意監(jiān)測比較兩上肢血壓數(shù)值及雙側(cè)脈搏強(qiáng)弱有無差別，術(shù)后6h內(nèi)30 min監(jiān)測1次，穩(wěn)定后監(jiān)測間隔時(shí)間逐漸延長。注意觀察左上肢肌力、感覺及運(yùn)動(dòng)功能的變化。觀察左上肢皮溫，注意保暖。如果缺血癥狀嚴(yán)重，應(yīng)急診行動(dòng)脈旁路移植術(shù)，解決左鎖骨下動(dòng)脈缺血。本組患者左上肢均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺血癥狀。輕微癥狀給予對癥處理后緩解。

4.4.3股動(dòng)脈創(chuàng)口穿刺點(diǎn)的護(hù)理：常規(guī)砂袋壓迫止血6h 。術(shù)后阿司匹林50 mg/d預(yù)防性抗凝治療，應(yīng)注意觀察穿刺周圍皮膚有無淤血及及遠(yuǎn)端肢體血供情況。

4.4.4觀察有無血栓形成：因?qū)Ч艽碳た赡馨l(fā)生血管及心內(nèi)膜損傷，形成血栓，栓塊脫落導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。密切觀察術(shù)側(cè)下肢皮膚溫度及顏色、有無腫脹、肢體血運(yùn)是否良好、足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無異常、有無神經(jīng)癥狀、有無呼吸困難等，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。

4.4.5發(fā)熱：本組患者術(shù)后均有低中度發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白增高，與術(shù)中反復(fù)穿刺、侵入性置管、血管內(nèi)膜損傷、移植物的異物反應(yīng)、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收有關(guān) 。給予監(jiān)測體溫，常規(guī)靜脈給予抗生素48小時(shí)，小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素、消炎鎮(zhèn)痛類藥物，物理降溫等措施，體溫都能在2周內(nèi)恢復(fù)正常。

5 討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)支架術(shù)，不僅能達(dá)到與外科手術(shù)相同甚至更好的治療效果，且危險(xiǎn)性、并發(fā)癥大為降低，對高齡、高危患者同樣適用。LSA開口和動(dòng)脈瘤的受損組織以及B型夾層動(dòng)脈瘤主要破口之間的關(guān)系十分緊密。鑒于此，對于緊鄰LSA的主動(dòng)脈病變，完全封閉LSA開口的方法經(jīng)常應(yīng)用于擴(kuò)大腔內(nèi)介人治療的適應(yīng)范圍。在沒有主動(dòng)脈弓上血管病變的條件下，進(jìn)行胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)可以根據(jù)解剖需要封閉LSA，沒有必要由于安全考慮而進(jìn)行預(yù)防性的外科手術(shù)。而術(shù)后護(hù)理觀察尤為重要，我們充分理解該類疾病的專科知識(shí)及手術(shù)設(shè)計(jì)原理，查閱文獻(xiàn)，制定完善的護(hù)理計(jì)劃，做到并發(fā)癥的“早期發(fā)現(xiàn)，早期處理”，降低危害，提高病人滿意度。

參 考 文 獻(xiàn)

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