【摘要】目的 總結覆膜支架置入胸主動脈時封閉左鎖骨下動脈的術后護理經驗，提高護理質量及病人滿意度。方法 回顧我院應用覆膜支架腔內隔絕術治療43例胸主動脈夾層動脈瘤的護理措施及效果。結果 所有病員均獲得滿意療效，病員滿意度100%。結論 術后護理觀察尤為重要。制定完善的護理計劃，做到并發癥的“早期發現，早期處理”，能有效的降低危害，提高病人滿意度。

【關鍵詞】覆膜支架 左鎖骨下動脈 護理

腔內覆膜支架治療胸主動脈夾層動脈瘤越來越受到關注。較傳統胸主動脈瘤切除并人工血管移植術，其創傷、風險及病死率均大大降低。但為了固定覆膜支架，術中常常會累及左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）開口，術后如果出現難以耐受的缺血癥狀及體征，而需要行LSA與左頸總動脈轉流術。我院在2005年7月-2011年7月間，應用覆膜支架 腔內隔絕術治療43例胸主動脈夾層動脈瘤（其中有32例部分或完全封閉了LSA）均獲得了滿意的療效 。現將術后的護理經驗報告如下。

1 臨床資料

43例中男32例、女11例，年齡42-75歲（平均64±1歲）。均有慢性高血壓史。表現為突發、持續性胸背或腰部撕裂樣劇痛，陣發性加重。入院后，所有的病例均胸部X-ray攝片，心胸部CT， MRI及超聲心動圖明確診斷為胸主動脈夾層動脈瘤(DeBakey Ⅲ型)，并且LSA距離夾層動脈瘤的原發破口距離小于1.5cm，需要封閉或部分封閉LSA。

2 手術方法

2.1支架的選擇 支架直徑較支架放置部位主動脈內徑寬15-20%。支架長度15-20cm。

2.2置入過程 手術在導管室進行，常規動脈壓、心電圖、血氧持續監測，先經左肱動脈插管行主動脈造影，在基礎加局麻下，常規行股動脈切開，穿刺放人導絲，按0.8mg/kg靜脈注人肝素，將導絲逆行送人升主動脈。造影有夾層存在時，必須確認導絲位于真腔。在透視監視下，將支架送放器循導絲送至病變部位，將帶膜支架緩慢釋放，退出送放器和導絲。再行升主動脈造影，透視下見帶膜支架釋放后自動開放、擴展良好、內膜破口完全封閉、無內漏及成角、頭臂血管血流正常時，常規縫合切口。

3 結果

本組43例患者術后恢復良好，胸背部疼痛消失，1個月后胸部X線復查，支架位置正常，術后疼痛緩解，手術有效率達100%。覆膜支架封閉LSA后出現左右上肢血壓差，為左側(109. 1±15.2)mm Hg，右側(135.6±16.9) mmHg，P <0.05，有統計學意義。主動脈造影顯示支架置入后有3例病人LSA近端無前向性血流、6例少量血流、9例中等量血流、1例有正常血流。

在平均24個月的隨訪期間，12例病人完全沒有癥狀；3例主訴左手有暫時性的麻木；2例主訴左上肢發涼；1例主訴左上肢有間歇性運動無力；1例主訴陣發性眩暈。均無須進行繼發性矯正手術以減輕癥狀。部分患者已不同程度的恢復工作，并可參與一般體力活動。

4 護理措施

4.1術后常規護理：吸氧，保持呼吸道通暢。術后病員易發生心律失常，故術后持續心電監護，避免心肌缺氧、低溫、電解質及酸堿平衡紊亂等誘發心律失常的高危因素。做好搶救工作，護士應掌握急救設備的使用，制訂危機情況下的應急預案，能熟練配合醫生搶救。

4.2心理護理:本組均突然發病且危重，患者表現出恐懼、焦慮、易怒、急躁。對此，護理人員及時發送相關的宣傳資料，并耐心講解情緒波動對血壓的影響，使其情緒穩定，配合治療。

4.3基礎護理:患者床上使用便器，并予屏風遮擋。保持出入量平衡及大便通暢，提前給予通便藥，囑其排便時避免用力過猛、屏氣。加強生活護理，協助床上擦浴，定時幫助變換體位，活動四肢，防止血栓形成。給予營養支持，進低鹽低脂易消化、豐富維生素及纖維素的食物，以進半流質為主，少量多餐切勿過飽。血壓穩定、癥狀緩解后可適當床旁活動。 4.4常見并發癥的護理要點：

4.4.1血壓增高：術后需要控制性降壓，減小心肌收縮力，使收縮壓維持在120-130mmHg，心率60—80／min。遵醫囑給予硝酸甘油20mg+生理鹽水50ml微泵輸入，監測血壓Q1h，根據血壓波動調整。對于重度高血壓患者，則需與β受體阻滯劑聯合靜脈給藥，血壓穩定后改為口服β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、CCB、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或利尿劑等藥物。

4.4.2左上肢血循環情況的觀察護理：支架安放過程中，封閉了LSA，可能會導致左上肢出現急性缺血癥狀。術后應密切觀察心率、心律、血壓、意識、呼吸的變化，注意監測比較兩上肢血壓數值及雙側脈搏強弱有無差別，術后6h內30 min監測1次，穩定后監測間隔時間逐漸延長。注意觀察左上肢肌力、感覺及運動功能的變化。觀察左上肢皮溫，注意保暖。如果缺血癥狀嚴重，應急診行動脈旁路移植術，解決左鎖骨下動脈缺血。本組患者左上肢均未發現嚴重缺血癥狀。輕微癥狀給予對癥處理后緩解。

4.4.3股動脈創口穿刺點的護理：常規砂袋壓迫止血6h 。術后阿司匹林50 mg/d預防性抗凝治療，應注意觀察穿刺周圍皮膚有無淤血及及遠端肢體血供情況。

4.4.4觀察有無血栓形成：因導管刺激可能發生血管及心內膜損傷，形成血栓，栓塊脫落導致嚴重的并發癥。密切觀察術側下肢皮膚溫度及顏色、有無腫脹、肢體血運是否良好、足背動脈搏動有無異常、有無神經癥狀、有無呼吸困難等，早期發現，早期處理。

4.4.5發熱：本組患者術后均有低中度發熱，白細胞計數及C反應蛋白增高，與術中反復穿刺、侵入性置管、血管內膜損傷、移植物的異物反應、瘤腔內血栓形成后的吸收有關 。給予監測體溫，常規靜脈給予抗生素48小時，小劑量腎上腺糖皮質激素、消炎鎮痛類藥物，物理降溫等措施，體溫都能在2周內恢復正常。

5 討論

主動脈夾層動脈瘤行血管內支架術，不僅能達到與外科手術相同甚至更好的治療效果，且危險性、并發癥大為降低，對高齡、高危患者同樣適用。LSA開口和動脈瘤的受損組織以及B型夾層動脈瘤主要破口之間的關系十分緊密。鑒于此，對于緊鄰LSA的主動脈病變，完全封閉LSA開口的方法經常應用于擴大腔內介人治療的適應范圍。在沒有主動脈弓上血管病變的條件下，進行胸主動脈覆膜支架腔內修補術可以根據解剖需要封閉LSA，沒有必要由于安全考慮而進行預防性的外科手術。而術后護理觀察尤為重要，我們充分理解該類疾病的專科知識及手術設計原理，查閱文獻，制定完善的護理計劃，做到并發癥的“早期發現，早期處理”，降低危害，提高病人滿意度。

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