【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡食管癌 吻合口瘺護(hù)理

隨著外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床，此種手術(shù)對(duì)病人創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快。我院近年來開展了胸腔鏡下食管癌根治術(shù)，取得了一定的成果，但也不都是一帆風(fēng)順，最常見的并發(fā)癥就是吻合口瘺，而護(hù)理質(zhì)量的高低與治愈率有著密切的關(guān)系，因此正確的護(hù)理吻合口瘺患者極其重要。

1 臨床資料

患者陳某某，男性，48歲，消瘦，因食管中下段癌入院，入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于入院后第四天在全麻胸腔鏡下行食管癌根治術(shù)，術(shù)后第10天發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺，予保守治療后治愈，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

由于此病人于左頸部行胃食管端側(cè)吻合，在將成型后的管狀胃從腹腔拉至頸部做吻合時(shí)由于距離的問題必須截?cái)辔缸髣?dòng)脈，胃右動(dòng)脈和胃短動(dòng)脈，只保留了胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈對(duì)管狀胃進(jìn)行營養(yǎng)，由此可知吻合口的血運(yùn)較傳統(tǒng)胸內(nèi)吻合差，而此病人的吻合口又下滑至胸頂，故發(fā)生了胸內(nèi)吻合口瘺。

2 護(hù)理

2.1早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化，此病人于術(shù)后第10天突發(fā)胸悶氣急，體溫高達(dá)38.5℃x，HR120次/分，R30次/分，于吞服泛影葡胺行胸部CT造影明確胃胸內(nèi)吻合口瘺。

2.2持續(xù)胸腔沖洗與持續(xù)胃腸減壓，此病人一經(jīng)確診為胸內(nèi)吻合口瘺后，立即在DSA室放置胸腔引流管，置入胃管及置入十二指腸的復(fù)爾凱營養(yǎng)管。采用外用生理鹽水對(duì)胸腔持續(xù)沖洗，沖洗量及速度根據(jù)引流液的性質(zhì)而定，此病人最初一星期沖洗量為3500ml/d，沖洗液的溫度為35℃左右，沖洗速度為每4-6小時(shí)沖洗500ml，逐漸過渡至12小時(shí)沖洗500ml，逐漸停止。

2.3此病人最初引流液的性質(zhì)為淡黃色，微臭，此后引流液的顏色逐漸轉(zhuǎn)清，無味。在沖洗液的輸液器上注明醒目的標(biāo)志，每24小時(shí)更換一次輸液器，嚴(yán)格的遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。在進(jìn)行持續(xù)沖洗的同時(shí)進(jìn)行持續(xù)腸胃減壓，有效的胃腸減壓，可降低胃腔內(nèi)壓力，使吻合口處在無張力狀態(tài)下，有利于吻合口愈合。此病人采用持續(xù)低負(fù)壓吸引連接胃管進(jìn)行胃腸減壓。低負(fù)壓吸引的負(fù)壓值在8KPA，應(yīng)記錄24H的沖洗出入量，注意出入量的平衡。在進(jìn)行低負(fù)壓吸引時(shí)，應(yīng)注意負(fù)壓裝置有無漏氣，減壓是否有效。引流液應(yīng)及時(shí)傾倒，胸腔引流管及胃管都應(yīng)妥善固定，防止滑脫。3、營養(yǎng)支持：吻合口瘺發(fā)生后，應(yīng)盡早加強(qiáng)營養(yǎng)，促使吻合口的愈合，此病人采用靜脈營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到2000ml/d時(shí)，停止靜脈營養(yǎng)，并檢測(cè)血液的生化指標(biāo)。使用腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)注意： 2.3.1向患者及家屬解釋空腸營養(yǎng)管的作用。應(yīng)妥善固定防止滑脫。此病人采用鼻貼加棉線及保險(xiǎn)法固定。

2.3.2每天進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)用溫開水20-30ml沖洗管腔，保持管道清潔通暢。我院規(guī)定在使用腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)班班沖洗。更換營養(yǎng)液時(shí)也應(yīng)沖洗，結(jié)束后再次沖洗。有效的防止管腔堵塞現(xiàn)象。此病人采用百普力+牛奶。

2.3.3我院采用加溫器對(duì)腸營養(yǎng)液進(jìn)行加溫，溫度保持37℃左右。灌注量應(yīng)由少量開始由于此病人已是術(shù)后第10天，故速度開始時(shí)為100ml/h，后逐漸增加至200ml/h，采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵控制速度，并告之患者進(jìn)行營養(yǎng)時(shí)取半臥位。此患者在使用腸內(nèi)營養(yǎng)期間未發(fā)生腹瀉、腹脹、腹痛。

2.4口腔護(hù)理。一旦確診為胸內(nèi)吻合口瘺后，立即予禁食，并向患者及家屬講解禁食的目的及意義。每天兩次口腔護(hù)理，并指導(dǎo)患者可用溫開水漱口，緩解口腔不適，教會(huì)患者怎樣有效咳嗽排痰，以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5心理護(hù)理。由于發(fā)生吻合口瘺后患者住院天數(shù)增加，經(jīng)濟(jì)壓力加重，家屬也會(huì)出現(xiàn)疲倦等因素，患者會(huì)出現(xiàn)不良情緒，會(huì)延緩吻合口的愈合。作為護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)和患者的溝通，鼓勵(lì)患者說出心里感受，掌握患者的心理狀況，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，有利于吻合口瘺的愈合。

3 小結(jié)

胸腔鏡下食管癌術(shù)后，胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生后通過對(duì)此病人的護(hù)理，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，保持有效的沖洗及引流，保證營養(yǎng)供給是吻合口瘺愈合的關(guān)鍵，患者在發(fā)生吻合口瘺10天后停止胸腔沖洗，停止胃管低負(fù)壓吸引，體溫正常，無胸悶氣急，復(fù)查CT顯示吻合口瘺愈合予出院。