： 一、病例簡(jiǎn)介

患者：男，57歲，工人，雙上肢、臀部、雙下肢68%Ⅲ度濃硝酸燒傷半小時(shí)。于2009年7月1日時(shí)30分入院，檢查：B p120/80m m H g，P104次/分，患者曾有過支氣管炎病史10余年。病人入院時(shí)燒傷面呈黃色，處理時(shí)立即用大量清水沖洗創(chuàng)面，經(jīng)過積極抗休克治療，休克期平穩(wěn)渡過。外涂燒傷Ⅰ號(hào)，創(chuàng)面結(jié)痂后，于7月16日10時(shí)在全麻插管下行第一次臀部創(chuàng)面切痂植皮術(shù)，創(chuàng)面植皮成活率達(dá)50%左右，于是月3日9時(shí)45分又在全麻插管行第二次雙下肢創(chuàng)面切痂植皮術(shù)，麻醉后，準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者胸部有小量皮下氣腫，調(diào)整氣管插管后見好轉(zhuǎn)，仍繼續(xù)選用上麻醉，手術(shù)順利，回病房測(cè)Bp100/60mmHg、P125次/分、R48次/分，發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促、口唇紫紺，頸面及胸部有大量皮下氣腫，立即給氧吸入、聽診：右側(cè)肺部呼吸音消失，左側(cè)肺部呼吸音微弱，急診床邊X線提示“右側(cè)氣胸，右側(cè)肺組織全部壓縮，右膈向左側(cè)移動(dòng)”，即時(shí)在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出大量氣體后，呼吸改善。胸腔閉式引流管持續(xù)，仍有大量氣體隨呼吸溢出。手術(shù)后第7天，頸、面及胸部廣泛下氣腫逐漸消失，呼吸平穩(wěn)，于8月16日（術(shù)后第13天）胸腔閉式引流管無氣體溢出，水柱無波動(dòng)。X線拍片提示“右肺基本復(fù)張”于8月17日拔除胸腔閉式引流管，患者呼吸平穩(wěn)。

二、搶救配合

病員手術(shù)室回病房后，安置在備好的麻醉床上，行心電監(jiān)護(hù)，測(cè)得B p100/60m m H g、P128次/分、R48分/次，發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促，口唇指甲紫紺，并有頸、面及胸部大量皮下氣腫，立即給氧吸入，同時(shí)通知醫(yī)生，聽診：右肺呼吸音消失，左側(cè)呼吸音微弱，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，靜脈推注地塞米松10 m g，減輕喉頭水腫，以及解痙藥物，防止喉痙攣，與放射科聯(lián)系，床邊X線急診拍片，協(xié)助診斷，積極配合醫(yī)生做好胸腔閉式引流的準(zhǔn)備工作，此時(shí)特別注意保持呼吸道暢通，充分給氧。

三、護(hù)理體會(huì)

1.保持呼吸道通暢，充分給氧，使患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道，以利呼吸道分泌物和嘔吐物的排除。

2.立即在局麻下于右側(cè)第二肋行胸腔閉式引流術(shù)，全部裝置應(yīng)滅菌，嚴(yán)密觀察呼吸情況。

3.胸腔閉式引流護(hù)理注意事項(xiàng)：①保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、滑脫、阻塞，觀察氣體溢出情況。②維持引流系統(tǒng)的密封：長(zhǎng)管深入液面3—4c m，并與胸腔引流管相接，短管自然開放，切勿接錯(cuò)，水封瓶應(yīng)低于胸部60—100c m，并每日更換引流瓶一次，全部操作要密封和無菌，防止氣胸和感染。③病人麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后半坐臥位，鼓勵(lì)病人咳嗽，促進(jìn)排氣。④拔管：胸腔引流術(shù)后直至無氣體排出，病人無呼吸困難，即可拔管，拔管后觀察病人有無呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等。

四、小結(jié)

因患者曾有慢性支氣管炎病史，氣管及肺部長(zhǎng)期受慢性炎癥刺激，支氣管、肺組織、肺泡失去彈性而萎縮，再加上患者臥床數(shù)月，肺活量小，又因右支氣管略粗短，行走方向較垂直的特點(diǎn)，所以氣管插管過深，易進(jìn)入右側(cè)支氣管，大量氣體進(jìn)入右肺內(nèi)，使大面積肺泡破裂引起氣胸；其次，氣管插管過深，直接損傷右側(cè)支氣管而引起氣胸。