【關(guān)鍵詞】 老年患者；開(kāi)胸術(shù)

隨著人均壽命的不斷提高，老年患者越來(lái)越多。由于開(kāi)胸手術(shù)的麻醉和創(chuàng)傷，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響很大，加上老年患者本身的疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，故開(kāi)胸術(shù)后容易并發(fā)各種心律失常。手術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察及有效的護(hù)理措施是搶救患者成功必不可少的條件。經(jīng)過(guò)對(duì)我院ICU病房2005年1月～2006年4月收治的56例胸部手術(shù)的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，其中并發(fā)心律失常的患者有20例，占35.7％，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行原因分析及提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例并發(fā)心律失常的患者中，男16例，女4例，年齡60～76歲，平均67.5歲。其中行肺減容術(shù)2例，食管癌根除術(shù)4例，全肺切除術(shù)3例，肺葉切除術(shù)11例。20例患者中并發(fā)房顫的有6例，并發(fā)二聯(lián)律偶發(fā)室早的有4例，引發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)速的10例。

2 原因分析

見(jiàn)表1。表1 20例心律失常原因分析

2.1 術(shù)前合并多種疾病 老年胸外科患者常伴有其他疾病，如老年慢性肺疾患、高血壓、冠心病及糖尿病等，術(shù)前就有心電圖或心功能檢查異常。

2.2 缺氧［1］ 麻醉作用導(dǎo)致呼吸部分抑制及呼吸道分泌物增加而未能完全排出或因傷口疼痛，患者不敢做有效咳嗽排氣，導(dǎo)致術(shù)后氣體交換障礙，產(chǎn)生低氧血癥。低氧血癥可使頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈化學(xué)感受器傳入沖動(dòng)增加，心臟交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放引起心律失常。

2.3 心理因素 多數(shù)老年患者適應(yīng)能力差、反應(yīng)遲鈍、理解能力差、性格固執(zhí)，對(duì)本身疾病的憂慮，對(duì)手術(shù)的恐懼以及由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，容易受家屬及周圍環(huán)境的影響而產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、疲倦、睡眠不足等，使交感神經(jīng)興奮性增加，激發(fā)持續(xù)性冠狀動(dòng)脈痙攣從而誘發(fā)心律失常。

2.4 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 手術(shù)后，由于大量失血、失液、禁食、胃腸減壓等攝入不足，排出增加，從而引起水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，可使心肌收縮力下降，心肌耗氧量增加，誘發(fā)心律失常。

2.5 感染因素 老年患者開(kāi)胸術(shù)后，常常并發(fā)肺部感染及吻合口感染，本組病例有2例是肺部感染，有2例是吻合口感染。肺部感染主要與老年人肺功能減退，呼吸道防御功能和免疫功能降低，術(shù)后呼吸道分泌物積聚等因素有關(guān)。吻合口感染主要以手術(shù)吻合技術(shù)、癌癥晚期、術(shù)后低氧、營(yíng)養(yǎng)供給障礙以及老年人組織細(xì)胞再生、愈合功能減退有關(guān)，感染可使全身小動(dòng)脈收縮，從而使心臟負(fù)荷加重，心肌耗氧量增加，發(fā)生心律失常。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 患者入院后，護(hù)士首先要熱情接待患者，了解患者的家庭環(huán)境、文化程度、生活習(xí)慣、疾病情況、思想情緒。其次與患者及家屬交談，了解患者的心理狀態(tài)，找出心理、生理、社會(huì)等相關(guān)因素引起的護(hù)理問(wèn)題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，使患者消除恐懼心理，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。再則，主動(dòng)關(guān)心患者的飲食、睡眠、活動(dòng)情況，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，創(chuàng)造一個(gè)良好的病區(qū)環(huán)境，解除患者失眠、疼痛、焦慮緊張心理。

3.2 對(duì)患有多種疾病的患者 術(shù)前應(yīng)了解患者的心肺功能、心電圖，發(fā)現(xiàn)心律失常及心肌缺血，需做動(dòng)態(tài)心電圖，明確心臟功能，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)按醫(yī)囑給予及時(shí)處理，對(duì)吸煙伴有肺部疾病患者，手術(shù)前常規(guī)給予一周抗生素治療［2］。對(duì)糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及尿糖變化，按醫(yī)囑正確及時(shí)給藥，使血糖控制在6～10 mmol/L，尿糖控制在0～+左右，再行手術(shù)治療。手術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察心律的改變和供氧效果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生處理，若患者發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速，給予靜脈滴注或口服心律平治療。若發(fā)生房顫，顯示肺功能不全，可間斷應(yīng)用生理鹽水20 ml加西地蘭0.2～0.4 mg緩慢靜脈推注，同時(shí)給予速尿20～40 mg靜脈推注，密切觀察用藥后的效果。

3.3 呼吸道護(hù)理 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行腹式呼吸、正確咳嗽的訓(xùn)練也很重要（每日4次，每次15 min）。在術(shù)后保持呼吸道通暢，供給足夠的氧氣，是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。患者被送回病房后，立即給予面罩吸氧，氧流量為6～8 L/min。當(dāng)患者清醒后，給予半臥位，便于引流，幫助排痰。根據(jù)病情每1～2 h讓患者坐起做有效咳嗽一次，并為之輕輕拍背，定時(shí)做霧化吸入（0.9% NaCl 20 ml加氨溴素30 mg，糜蛋白酶1支），2～3次/d，對(duì)痰多不易咳出者，給予一次性吸痰管吸痰或用氣管鏡吸痰1～2次。同時(shí)，在術(shù)后的2天內(nèi)，給予必要的止痛措施也有利于患者更好地咳嗽、咳痰。

3.4 電解質(zhì)監(jiān)測(cè) 老年患者行開(kāi)胸術(shù)后，要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)口渴、少尿、皮膚黏膜干燥、房性早搏等臨床癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)抽血測(cè)電解質(zhì)及血?dú)夥治觯o予合理均衡補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸中毒，保持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，減少心律失常的發(fā)生。

3.5 控制感染的發(fā)生 老年患者開(kāi)胸術(shù)后，首先加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，協(xié)助做好有效的咳嗽、咳痰，促進(jìn)肺擴(kuò)張，以防止肺部感染。其次，保持創(chuàng)面清潔干燥，防止切口感染。第三，合理使用抗生素，以抑制致病菌的生長(zhǎng)，防止感染的發(fā)生。

3.6 其他 保持胸腔閉式引流通暢，觀察胸液的色、量及傷口的滲血、滲液情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的癥狀，必要時(shí)給予輸血，以維持有效的血液循環(huán)功能，嚴(yán)格控制輸液速度，30～40滴/min，防止輸液過(guò)多、過(guò)快而導(dǎo)致心力衰竭，準(zhǔn)確記錄液體的出入量。

4 小結(jié)

總之，老年開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)心律失常的原因很多，積極尋找致病原因，及時(shí)處理是預(yù)防和控制心律失常的關(guān)鍵，而嚴(yán)密的病情觀察和采取有效的護(hù)理措施是搶救成功的保障。

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1 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993，402.

2 黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)，第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997，51.