【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺病 自發(fā)性氣胸 臨床觀察 護(hù)理

自發(fā)性氣胸是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于患者多伴有肺氣腫等肺部基礎(chǔ)疾病，掩蓋了氣胸的癥狀和體征，極易漏診誤診，且發(fā)病急，癥狀兇險(xiǎn)，若得不到及時(shí)的診治和良好的護(hù)理，病死率較高[1]。現(xiàn)將35例C0PD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的臨床經(jīng)過及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料2005年1月至2008年1月蕭山區(qū)第二人民醫(yī)院收治的COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者35例，其中男性29例，女性6例，年齡53～86歲，平均(67.80±8.56)歲，發(fā)病前均有明確的COPD病史5～26年。所有患者均經(jīng)胸部影像學(xué)確診，其中32例經(jīng)床邊胸片發(fā)現(xiàn)，有3例經(jīng)胸部CT檢查確診。發(fā)病誘因：近期呼吸道感染、劇烈咳喘19例，較重的體力活動(dòng)3例，無明顯誘因13例。氣胸發(fā)生部位：左側(cè)14例、右側(cè)19例、雙側(cè)2例。

1.2治療方法所有病例均予積極治療，包括：① 保守治療：對于肺壓縮≤20%的閉合性氣胸，臨床癥狀輕微，囑其臥床休息，同時(shí)針對原發(fā)病輔以抗炎、鎮(zhèn)咳、祛痰等藥物治療，給予小流量持續(xù)或間斷吸氧，常用流量為1～3 l/min，有3例患者經(jīng)此法肺泡復(fù)張;② 反復(fù)胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)：是治療氣胸的最常用方法，其中5例患者經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺抽氣獲得肺復(fù)張，先行胸腔穿刺抽氣后改為胸腔閉式引流術(shù)者13例，直接行胸腔閉式引流術(shù)14例;③ 外科手術(shù)治療：2例患者由于上述方法療效不佳，經(jīng)肺功能評估后行外科手術(shù)治療，行肺大泡縫合術(shù)，均為單側(cè)。此外，有6例經(jīng)胸腔閉式引流排氣后仍不能良好解決呼吸功能而采用呼吸機(jī)通氣治療。

2結(jié)果

33例患者肺復(fù)張及癥狀緩解出院，2例因基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，肺功能嚴(yán)重不全，合并嚴(yán)重感染，導(dǎo)致呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂及多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。經(jīng)手術(shù)治療的2例恢復(fù)順利，癥狀明顯緩解，隨訪3個(gè)月未見手術(shù)側(cè)氣胸復(fù)發(fā)。

3護(hù)理體會(huì)

3.1臨床觀察和護(hù)理

3.1.1診斷明確之前的觀察與護(hù)理仔細(xì)觀察COPD患者的癥狀和體征。由于COPD患者平素就有不同程度的呼吸困難，發(fā)生氣胸后常常僅表現(xiàn)為呼吸困難的加重，而且患者年齡較大，長期缺氧，痛覺敏感性下降，若肺受壓面積較小，常缺乏典型氣胸體征，加之COPD患者有肺氣腫體征，發(fā)生氣胸后呼吸音減低不顯著，因而易漏診[2]。對于COPD患者有以下情況應(yīng)考慮本病可能：① COPD患者經(jīng)治療病情已相對穩(wěn)定，又突然出現(xiàn)氣急，呼吸困難者;② 有胸痛，紫紺加重甚至出現(xiàn)休克，排除心源性因素者;③ 有氣管移位和局限性呼吸音消失等體征者;④ 查體無氣胸體征但呼吸困難明顯，肺部哮鳴音不對稱或肺部呼吸音減弱不對稱;⑤ 肺部感染或呼吸衰竭經(jīng)相關(guān)治療無效者。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，同時(shí)給予吸氧，開放靜脈通道，并配合醫(yī)師做好檢查和穿刺的準(zhǔn)備。此外，對于經(jīng)X線胸片不能確診而臨床又高度懷疑的，應(yīng)行胸部CT檢查，CT對氣胸的診斷優(yōu)于X線胸片，尤其是局限性氣胸。

3.1.2胸腔穿刺后的觀察與護(hù)理① 觀察患者的胸悶或氣促癥狀有無得到改善，可以根據(jù)患者的主訴、非語言暗示、面部表情等判斷;② 及時(shí)更換局部創(chuàng)口的敷料，觀察胸部創(chuàng)口有無出血、漏氣;③ 觀察創(chuàng)口局部有無皮下氣腫，觀察患者頭面部、頸部及胸部有無皮膚腫脹，是否有捻發(fā)感等。

3.1.3胸腔閉式引流的觀察與護(hù)理除觀察上述3點(diǎn)外，還應(yīng)注意觀察：① 引流管是否通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理分泌物堵塞或機(jī)械性壓迫;② 引流管置入胸腔內(nèi)4～6 cm即可，用線與局部皮膚縫合固定，防止移位或脫出;③ 水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60 cm，防止水封瓶內(nèi)液體回流至胸膜腔;引流管應(yīng)在水封瓶內(nèi)水平面下2 cm，如水平面過高則影響胸腔內(nèi)氣體排出，必要時(shí)加用持續(xù)低負(fù)壓吸引;④ 拔管前應(yīng)夾管觀測24～48 h，如引流管無氣泡逸出，水柱正常波動(dòng)且聽診患側(cè)呼吸音清，表明患側(cè)肺組織復(fù)張，經(jīng)X線或胸部CT檢查確認(rèn)后，可考慮拔管。

3.2基礎(chǔ)護(hù)理

3.2.1體位絕對臥床休息者宜采用半臥位，有利于呼吸、排痰和引流，并適當(dāng)進(jìn)行下肢活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉廢用性萎縮、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥。

3.2.2飲食氣胸患者往往大汗淋漓，且張口呼吸使部分水分自呼吸道丟失，同時(shí)嚴(yán)重呼吸困難的患者對水的需求反應(yīng)低，使水的攝入減少，因而應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，攝入量為1 000～1 500 ml/d。同時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、多纖維素，低碳水化合物食物，增加纖維膳食的攝入，刺激腸蠕動(dòng)，保持排便通暢，避免因用力排便使胸腔壓力驟增，引起氣胸的加重或復(fù)發(fā);多吃水果，特別是香蕉，可潤腸通便，但血糖偏高者忌食。便秘患者可給予順時(shí)針按摩腹部，加強(qiáng)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)給予石蠟油灌腸或緩瀉劑。

3.2.3氧療可提高氧分壓和血氧飽和度，改善缺氧狀況。繼發(fā)氣胸呼吸困難時(shí)，可給予短暫高流量吸氧，緩解期主張低流量(1～3 l/min)、低濃度(24%～32%)持續(xù)吸氧，應(yīng)維持3～4周以上。

3.3對癥處理

3.3.1避免劇烈咳嗽指導(dǎo)患者行腹式呼吸結(jié)合縮唇呼氣。患者取半臥位，護(hù)士將手置于劍突下方，囑患者用鼻吸氣，吸氣時(shí)囑患者腹部隆起，使吸入的氣體達(dá)到肺底，并感手被慢推起;呼氣時(shí)將嘴唇縮小并向前噘出，護(hù)士的手輕輕按壓，助隔肌上移，使氣體呼出。吸呼時(shí)間比為1∶2或3，盡量延長呼氣時(shí)間，呼吸頻率7～8次/min，每次10～20 min，每天訓(xùn)練2～3次。目的是增加隔肌的移動(dòng)度和潮氣量，提高有效肺通氣，改善肺功能，促進(jìn)肺復(fù)張[3]。同時(shí)，遵醫(yī)囑予以抗生素治療及霧化吸入，控制支氣管炎癥，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物，必要時(shí)予止咳劑。

3.3.2疼痛的護(hù)理疼痛可影響患者正常呼吸運(yùn)動(dòng)，使其潮氣量下降，影響有效通氣，加重肺泡通氣不足。可與患者交談分散注意力，或采用松弛療法，如深呼吸，必要時(shí)可采用藥物止痛。

3.4健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體免疫力，注意預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽，堅(jiān)持進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)肺部機(jī)能。氣胸痊愈后，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、抬舉重物，避免屏氣，防止復(fù)發(fā)。

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