【關(guān)鍵詞】 主動脈夾層動脈瘤

關(guān)鍵詞 :主動脈夾層動脈瘤;圍手術(shù)期;護(hù)理

主動脈夾層動脈瘤指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫，是好發(fā)于高血壓、冠心病和馬凡綜合征的疾病。最近文獻(xiàn)報道，急性夾層動脈瘤的發(fā)病率每年可高達(dá)（10～29）.1000000［1］ 。如動脈瘤體破裂，15min病死率為20%，48h病死率為50%，手術(shù)是其惟一有效的治療方法［2］ 。深低溫停循環(huán)是近年發(fā)展起來的主動脈重建手術(shù)的重要輔助手段［2］ 。體外循環(huán)血液降溫至15℃～18℃，可預(yù)防腦缺氧、有效地保護(hù)體內(nèi)的其他重要臟器。徐州市第一人民醫(yī)院胸外科在深低溫停循環(huán)合并右鎖骨下動脈持續(xù)低流量腦灌注下，行主動脈人造血管置換術(shù)治療2例主動脈夾層動脈瘤的患者，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組2例患者，均為男性，年齡分別為39歲、54歲，1例有高血壓病史，另1例否認(rèn)有高血壓病史。均為突發(fā)胸部撕裂樣疼痛，胸悶1天，急診入院，行心臟超聲及MRI檢查示主動脈夾層動脈瘤，夾層分離范圍從升主動脈根部到腹主動脈腎動脈水平（Ⅰ型）。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于突然發(fā)病，疼痛劇烈，患者表現(xiàn)恐懼、焦慮，加上對環(huán)境陌生，更增加了對預(yù)后的擔(dān)憂。而不良的心理反應(yīng)又不利于血壓、心率的控制。護(hù)理人員應(yīng)堅持以人為本的原則，針對患者的心理特點，細(xì)心觀察、耐心疏導(dǎo)，創(chuàng)造良好的環(huán)境，并爭取家屬的支持，消除患者的顧慮，樹立信心，使其積極配合治療。

2.1.2 血壓、心率的觀察與護(hù)理 臨床與實驗發(fā)現(xiàn)，血壓波動的幅度與主動脈夾層剝離相關(guān)，有效地控制血壓、心率，防止血壓波動，鎮(zhèn)痛及適當(dāng)抑制心肌收縮力是治療的關(guān)鍵。采用微量泵控制靜脈輸注硝普鈉或硝酸甘油，根據(jù)血壓及時調(diào)節(jié)血管活性藥物用量，使用β受體阻滯劑控制心率，使收縮壓維持在95～120mmHg（15.96kPa），心率在60～75次.min。

2.1.3 一般護(hù)理 環(huán)境安靜，使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑，患者絕對臥床休息，除必要的檢查外，禁止搬動。避免增加胸、腹腔壓力的活動，如用力翻身、咳嗽、排便等，保持大便通暢。監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、尿量，持續(xù)吸氧4～6L.min，加強生活護(hù)理，翻身時動作應(yīng)輕柔。

2.1.4 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 備血、備皮、心理疏導(dǎo)、訓(xùn)練正確的咳嗽方法，完善實驗室檢查及各項輔助檢查。

2.2 術(shù)中配合 安置患者仰臥位，協(xié)助麻醉師進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中嚴(yán)密觀察各項生理參數(shù)，進(jìn)行患者體溫的監(jiān)測。及時分析、判斷，及早發(fā)現(xiàn)病情動態(tài)，隨時配合麻醉醫(yī)生妥善處理。麻醉期間保持呼吸道通暢，密切觀察呼吸頻率、深淺、幅度。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 血流動力學(xué)監(jiān)測 術(shù)后患者被送入ICU持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔、中心靜脈壓、氧飽和度，四肢動脈搏動及活動情況。觀察心率、心律變化，5～10min觀測并記錄1次。因手術(shù)在 深低溫條件下進(jìn)行，術(shù)后如有低心排血量綜合征、心肌梗死、心肌缺血等嚴(yán)重心律失常發(fā)生，可危及生命，故應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖ST段和T波的變化，并保證電除顫儀、緊急開胸手術(shù)器械時刻處于完好狀態(tài)［2］ 。

2.3.2 呼吸道的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行呼吸機輔助呼吸，聽診雙肺呼吸音。因心臟手術(shù)改變了肺順應(yīng)性，增加了呼吸道的阻力，用呼吸機控制或輔助呼吸，充分給氧，可以保證最佳通氣和換氣功能。經(jīng)雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4～6L.min，霧化吸入常規(guī)定時吸痰，鼓勵并協(xié)助患者翻身、拍背、咳嗽、排痰。患者術(shù)后無肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 2.3.3 嚴(yán)密監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)變化 術(shù)后48h內(nèi)嚴(yán)密觀察尿量，每小時記錄1次，定時做尿常規(guī)和電解質(zhì)檢測，根據(jù)檢測值調(diào)整電解質(zhì)的輸入。適當(dāng)使用利尿劑，限制液體的攝入，預(yù)防腎功能不全。其中1例患者術(shù)后第1天肌酐、尿素氮呈進(jìn)行性升高，考慮與主動脈夾層撕裂、體外循環(huán)心臟停搏、術(shù)前腎動脈狹窄、腎動脈血供減少有關(guān)。經(jīng)用藥擴張腎血管后腎功能逐漸恢復(fù)正常。

2.3.4 引流管的護(hù)理 主動脈人造血管移植后出血、滲血可能性大。術(shù)后應(yīng)保持心包、縱隔引流管的通暢，定時擠壓引流管。注意隨時觀察并記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。如每小時超過200ml或短時期內(nèi)有大量血性液體引流出，手觸引流管發(fā)熱，引流液中有血液或凝血塊，都提示有較大的內(nèi)出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

2.3.5 術(shù)后并發(fā)癥防治與護(hù)理

2.3.5.1 感染的預(yù)防與處理 主動脈人造血管移植術(shù)后感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率較高。術(shù)后患者應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察患者體溫的變化，4h測體溫1次。因患者身上引流管道多，應(yīng)定時傾倒及更換引流管，病情許可時盡早拔除各類引流管，防止侵入性感染。常規(guī)使用并適當(dāng)延長抗生素使用時間，預(yù)防感染。

2.3.5.2 下肢動脈栓塞的預(yù)防 術(shù)后應(yīng)注意觀察下肢的血運情況，每小時觀察并記錄雙足皮膚溫度及顏色的變化，監(jiān)測踝肱指數(shù)。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)皮溫低于對側(cè)，應(yīng)及時給予溶栓治療，以防止肢體壞死。

3 小結(jié)

主動脈夾層動脈瘤破裂患者病情危重，發(fā)展變化快，深低溫停循環(huán)下行主動脈人造血管置換手術(shù)技術(shù)特殊，操作復(fù)雜，風(fēng)險極大，通過對本組2例患者的護(hù)理，我們認(rèn)為制定細(xì)致周到的護(hù)理措施，加強相應(yīng)的圍手術(shù)期護(hù)理，是使手術(shù)獲得成功的重要保證。

參考文獻(xiàn) :

［1］ Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathol-ogy of aortic dissection［J］.Chest，2000，117（5）:1271-1278.

［2］ 劉君美，于 美.升主動脈夾層瘤破裂圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2003，17（12）:1438-1439.