作者：閻淑芹 杜月娥 王玲 王文婷 侯麗娜

【關(guān)鍵詞】 孤立腎；腎癌；自體移植；圍手術(shù)期；護(hù)理

孤立腎腎癌是保留腎單位手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證，目前多采用的治療方式為原位腎部分切除或腫瘤剜除術(shù)。體外工作臺(tái)離體腎部分切除加自體腎移植術(shù)（bench surgery）適用于腫瘤累及腎門(mén)的多發(fā)性或體積較大的復(fù)雜性孤立腎腎癌，臨床鮮有報(bào)道［1］。我院于2007年1月—2007年3月采用該術(shù)式治療孤立腎腎癌2例，術(shù)后給予精心護(hù)理，獲得滿意療效。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

1.1.1 例1 男性，42歲，因“左上腹隱痛不適2天”入院。23年前因車(chē)禍行右腎切除術(shù)。入院時(shí)24 h尿量2200 ml；入院測(cè)血壓150/105 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）；血、尿常規(guī)無(wú)異常；血肌酐80 μmol/Ｌ；紅細(xì)胞沉降率（ESR）20 mm/h；ECT：左腎小球?yàn)V過(guò)功能基本正常，腎小球?yàn)V過(guò)率（GRF）103 ml/min；彩超示左腎低回聲實(shí)質(zhì)性占位6 cm×5 cm，內(nèi)示血供豐富；CT及血管三維成像：右腎缺如，左腎后下實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則腫物，異常強(qiáng)化，大小6.3 cm×5.3 cm，部分突入腎門(mén)，腹膜后未示淋巴結(jié)腫大。

1.1.2 例2 男性，46歲，因“檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位2天”入院。5年前因左腎癌行根治性腎切除術(shù)。入院時(shí)24 h尿量1900 ml；血壓140/90 mmHg；血、尿常規(guī)無(wú)異常；血肌酐105 μmol/Ｌ；ESR 10 mm/h；ECT：右腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，GRF 71.7 ml/min；CT及血管三維成像：左腎缺如，右腎略大，實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)3個(gè)異常強(qiáng)化腫塊，大小分別為6.7 cm×5.3 cm、3.1 cm×2.6 cm、2.3 cm×2.3 cm，分別位于腎上極、腎門(mén)及腎下極。腹膜后未示腫大淋巴結(jié)，右側(cè)副腎動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈。

1.2 手術(shù)方法 2例患者均全身麻醉，取經(jīng)腹直肌切口。入腹腔后，切開(kāi)后腹膜于Gerota筋膜外進(jìn)行分離，充分游離腎動(dòng)脈、腎靜脈至主動(dòng)脈、腔靜脈分支開(kāi)口處，保留副腎血管，保護(hù)輸尿管足夠長(zhǎng)度。靜脈輸注甘露醇250 ml、肌酐1.0 g。Hemolock分別鉗夾離斷腎動(dòng)、靜脈，將腎周脂肪與腎、腎上腺整塊切下取出。腹膜后淋巴結(jié)締組織予以清掃，縫合切口。

建立工作臺(tái)，離體腎迅速低溫灌注，切除腎周脂肪腎上腺及腎門(mén)處淋巴脂肪組織。距腫瘤假包膜外0.5 cm處環(huán)狀切除腫瘤，取少量切緣瘤床組織送病理檢查。修剪腎動(dòng)靜脈及副腎血管，修補(bǔ)損傷的腎內(nèi)血管和腎盞，腫瘤切除創(chuàng)面涂覆生物凝膠并覆蓋可吸收止血紗布條，1-0微喬線間斷貫穿縫合。右下腹弧形切口，將腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合，腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端吻合。腎臟熱缺血時(shí)間約2 min（例1）和3 min（例2），冷卻血時(shí)間220 min和300 min，血管吻合時(shí)間30 min和50 min。開(kāi)放腎血流，見(jiàn)腎臟灌注良好并持續(xù)尿液引流，輸尿管置“J”管支架，與膀胱作抗反流吻合，縫合關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

2例患者手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、止血、支持和免疫治療，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好。術(shù)后依次順利拔出髂窩引流管，腎周引流管及尿管，切口愈合佳，術(shù)后2～3周出院。出院后定期隨診至今，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，尿量及腎功能正常。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 本組2例患者都有手術(shù)史，對(duì)手術(shù)痛苦均有體驗(yàn)，加之孤立腎腎臟手術(shù)，對(duì)預(yù)后情況比較擔(dān)心，尤其是腫瘤是否能夠根治、術(shù)后腎功能恢復(fù)、術(shù)后生活質(zhì)量等，患者情緒一度低落。護(hù)理人員應(yīng)積極與患者溝通，建立良好的信任關(guān)系，耐心傾聽(tīng)，了解患者心理狀況。同時(shí)采取幫助的方式，主動(dòng)向其講解疾病的有關(guān)知識(shí)，提供正確的醫(yī)療信息，引導(dǎo)其面對(duì)現(xiàn)實(shí)，穩(wěn)定情緒，使其順利度過(guò)心理危機(jī)，從而積極地配合治療。

3.1.2 健康教育 護(hù)士及時(shí)向患者及家屬告知手術(shù)的必要性和治療方法，講解成功治療的病例，并如實(shí)告知可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施，使患者對(duì)治療充滿信心；用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行講解，使患者明確需配合的事項(xiàng)，術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，以最佳的心理狀態(tài)面對(duì)手術(shù)。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 做好各項(xiàng)相關(guān)的術(shù)前檢查，包括心、肺、肝功能等。特別要注意作腎臟ECT及CT血管三維成像，詳細(xì)了解患者腎功能、腎血管的走行、腫瘤的位置、正常腎組織的多少、受壓情況和有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)前詳盡地設(shè)計(jì)手術(shù)及護(hù)理方案，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 本組患者由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7～8 h，創(chuàng)傷大，術(shù)中失血800～1000 ml。術(shù)后回病房，給予持續(xù)吸氧和床邊心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征，每30 min測(cè)血壓、脈搏1次，血壓維持在120～160/60～100 mmHg之間，保持一定的腎灌注壓，有利于腎功能的恢復(fù)。如患者早期出現(xiàn)煩躁、打哈欠、出汗、脈搏加快、尿量減少等血容量不足癥狀，或切口大量滲血、每小時(shí)引流量大于100 ml，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以防低血容量休克發(fā)生。 3.2.2 腎功能監(jiān)測(cè) ①尿量：是觀察腎功能最直接有效的方法之一，嚴(yán)密觀察尿量是腎移植手術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容［2］。患者術(shù)后早期就進(jìn)入多尿期，24 h尿量可達(dá)3500 ml，此時(shí)尿量增加容易引起體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂等，所以應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，根據(jù)尿量計(jì)算輸液量，并及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。②血肌酐、尿素氮：術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮變化，例1患者術(shù)后第2天腎功能恢復(fù)正常，血尿素氮7.2 mmol/Ｌ，肌酐126 μmol/l。例2患者術(shù)后第4天血尿素氮7.3 mmol/Ｌ，肌酐130 μmol/l。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①出血：是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。表現(xiàn)為傷口滲血多，腎周或髂窩引流管、導(dǎo)尿管短時(shí)間內(nèi)引出較多的鮮紅色液體、血條或血塊，嚴(yán)重還時(shí)出現(xiàn)失血性休克的癥狀。護(hù)士應(yīng)每1～2 h觀察引流液性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)患者有大出血現(xiàn)象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，同時(shí)囑患者絕對(duì)臥床休息，保持引流管通暢，配合醫(yī)生做好抗炎止血治療，必要時(shí)做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備。②腎功能衰竭：由術(shù)后腎實(shí)質(zhì)較少處于高濾過(guò)狀態(tài)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)功能不全所引起。如能及時(shí)診斷和處理，是可以恢復(fù)的，因此術(shù)后密切觀察患者尿量非常重要，如發(fā)現(xiàn)患者尿量減少或無(wú)尿，檢查導(dǎo)尿管無(wú)堵塞而液體入量正常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。③尿漏： 尿漏的發(fā)生率經(jīng)報(bào)道為2%～15%［3］。表現(xiàn)為傷口滲液多，腎周或髂窩引流管引出液量較多，呈尿液樣。護(hù)士應(yīng)注意引流管通暢，及時(shí)通知醫(yī)生更換滲濕的敷料，保持床鋪清潔干燥。如傷口不發(fā)生感染，尿漏多在5～7天停止，對(duì)于尿漏長(zhǎng)期不愈合者，應(yīng)作尿路造影，以明確原因并進(jìn)行相應(yīng)處理。④感染： 表現(xiàn)為體溫升高，傷口紅腫、裂開(kāi)并有膿性滲出。因?yàn)槌鲅⒛蚵⒏腥救呋橐蚬o(hù)士應(yīng)保證引流通暢，若發(fā)生出血、尿漏應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以防繼發(fā)感染的發(fā)生。同時(shí)密切觀察體溫變化，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。本組患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.4 體位護(hù)理 本組患者腎部分切除術(shù)后為防止活動(dòng)造成腎創(chuàng)面再出血，要求患者絕對(duì)臥床休息14天。為防止脊柱和骶尾部骨突處壓瘡，又需要經(jīng)常變換位置。因此需要護(hù)士或家屬合作，將患者一側(cè)輕輕抬起，下方墊一薄枕，2 h后將薄枕墊于另一側(cè)，如此反復(fù)，主要就是避免患者腰部主動(dòng)用力而產(chǎn)生大幅度移動(dòng)。搬動(dòng)患者時(shí)要輕柔，避免手術(shù)側(cè)長(zhǎng)期受壓。移植側(cè)的下肢屈曲15°～25°，減少切面疼痛和手術(shù)血管吻合處的張力。禁止在移植側(cè)的下肢輸液。

3.2.5 飲食指導(dǎo) 術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，給予高熱量、高維生素、高蛋白、低鹽飲食，由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食，防止進(jìn)食過(guò)早、過(guò)多造成腹脹。2例患者術(shù)后第3天肛門(mén)排氣，第4天排便。

3.2.6 免疫治療的護(hù)理 腎癌患者全身免疫力低下，故術(shù)后使用干擾素或白細(xì)胞介素可提高患者全身免疫力，改善腎癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效［2］。本組2例患者術(shù)后第14天開(kāi)始使用干擾素和白細(xì)胞介素聯(lián)合免疫治療后出現(xiàn)體溫升高、畏寒、肌痛等癥狀，此為用藥后的常見(jiàn)反應(yīng)，不需特殊處理。如體溫超過(guò)38.5℃，應(yīng)囑患者多飲水，同時(shí)進(jìn)行物理降溫或使用常規(guī)解熱鎮(zhèn)痛藥物后一般體溫可降至正常。大量出汗后應(yīng)注意休息，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

3.3 出院指導(dǎo)

3.3.1 定期復(fù)查 術(shù)后4～6周，復(fù)查腎功能及排泄性尿路造影，每半年復(fù)查一次肝腎功能、胸部X線片、腹部CT或超聲檢查腎有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3.3.2 藥物與飲食 用藥慎重，勿濫用補(bǔ)藥及對(duì)腎臟有損害的藥物。遵醫(yī)囑繼續(xù)免疫治療。健康飲食，勿暴飲暴食，戒煙戒酒。

3.3.3 活動(dòng) 避免外傷，避免從事有損害腎臟危險(xiǎn)的體育運(yùn)動(dòng)。生活要有規(guī)律，保持身心健康，以提高機(jī)體免疫功能。

［1］ 孫 發(fā)，楊宇如，魏 強(qiáng)，等.孤立腎腎癌保留腎單位手術(shù)（附8例報(bào)告）［J］. 華西醫(yī)學(xué)， 2006， 21(1): 25-26.

［2］ 梅 驊，陳凌武，高 新，等.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008: 40.

［3］ 吳宏飛， 徐正銓?zhuān)?錢(qián)立新， 等. 保留腎單位的腎癌手術(shù)（附11例報(bào)告）［J］. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）， 2004， 24(1): 43-45.