作者：閻淑芹 杜月娥 王玲 王文婷 侯麗娜

【關鍵詞】 孤立腎；腎癌；自體移植；圍手術期；護理

孤立腎腎癌是保留腎單位手術的絕對適應證，目前多采用的治療方式為原位腎部分切除或腫瘤剜除術。體外工作臺離體腎部分切除加自體腎移植術（bench surgery）適用于腫瘤累及腎門的多發性或體積較大的復雜性孤立腎腎癌，臨床鮮有報道［1］。我院于2007年1月—2007年3月采用該術式治療孤立腎腎癌2例，術后給予精心護理，獲得滿意療效。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

1.1.1 例1 男性，42歲，因“左上腹隱痛不適2天”入院。23年前因車禍行右腎切除術。入院時24 h尿量2200 ml；入院測血壓150/105 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）；血、尿常規無異常；血肌酐80 μmol/Ｌ；紅細胞沉降率（ESR）20 mm/h；ECT：左腎小球濾過功能基本正常，腎小球濾過率（GRF）103 ml/min；彩超示左腎低回聲實質性占位6 cm×5 cm，內示血供豐富；CT及血管三維成像：右腎缺如，左腎后下實質內不規則腫物，異常強化，大小6.3 cm×5.3 cm，部分突入腎門，腹膜后未示淋巴結腫大。

1.1.2 例2 男性，46歲，因“檢查發現右腎占位2天”入院。5年前因左腎癌行根治性腎切除術。入院時24 h尿量1900 ml；血壓140/90 mmHg；血、尿常規無異常；血肌酐105 μmol/Ｌ；ESR 10 mm/h；ECT：右腎小球濾過功能受損，GRF 71.7 ml/min；CT及血管三維成像：左腎缺如，右腎略大，實質內見3個異常強化腫塊，大小分別為6.7 cm×5.3 cm、3.1 cm×2.6 cm、2.3 cm×2.3 cm，分別位于腎上極、腎門及腎下極。腹膜后未示腫大淋巴結，右側副腎動脈發自腹主動脈。

1.2 手術方法 2例患者均全身麻醉，取經腹直肌切口。入腹腔后，切開后腹膜于Gerota筋膜外進行分離，充分游離腎動脈、腎靜脈至主動脈、腔靜脈分支開口處，保留副腎血管，保護輸尿管足夠長度。靜脈輸注甘露醇250 ml、肌酐1.0 g。Hemolock分別鉗夾離斷腎動、靜脈，將腎周脂肪與腎、腎上腺整塊切下取出。腹膜后淋巴結締組織予以清掃，縫合切口。

建立工作臺，離體腎迅速低溫灌注，切除腎周脂肪腎上腺及腎門處淋巴脂肪組織。距腫瘤假包膜外0.5 cm處環狀切除腫瘤，取少量切緣瘤床組織送病理檢查。修剪腎動靜脈及副腎血管，修補損傷的腎內血管和腎盞，腫瘤切除創面涂覆生物凝膠并覆蓋可吸收止血紗布條，1-0微喬線間斷貫穿縫合。右下腹弧形切口，將腎靜脈與髂外靜脈端側吻合，腎動脈與髂內動脈端吻合。腎臟熱缺血時間約2 min（例1）和3 min（例2），冷卻血時間220 min和300 min，血管吻合時間30 min和50 min。開放腎血流，見腎臟灌注良好并持續尿液引流，輸尿管置“J”管支架，與膀胱作抗反流吻合，縫合關閉切口。

2 結 果

2例患者手術順利，術后給予抗炎、止血、支持和免疫治療，生命體征平穩，病情穩定，恢復良好。術后依次順利拔出髂窩引流管，腎周引流管及尿管，切口愈合佳，術后2～3周出院。出院后定期隨診至今，無腫瘤復發及轉移，尿量及腎功能正常。

3 護理體會

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 本組2例患者都有手術史，對手術痛苦均有體驗，加之孤立腎腎臟手術，對預后情況比較擔心，尤其是腫瘤是否能夠根治、術后腎功能恢復、術后生活質量等，患者情緒一度低落。護理人員應積極與患者溝通，建立良好的信任關系，耐心傾聽，了解患者心理狀況。同時采取幫助的方式，主動向其講解疾病的有關知識，提供正確的醫療信息，引導其面對現實，穩定情緒，使其順利度過心理危機，從而積極地配合治療。

3.1.2 健康教育 護士及時向患者及家屬告知手術的必要性和治療方法，講解成功治療的病例，并如實告知可能的并發癥及預防措施，使患者對治療充滿信心；用通俗易懂的語言進行講解，使患者明確需配合的事項，術中術后各項護理目標，調動其主觀能動性，以最佳的心理狀態面對手術。

3.1.3 術前準備 做好各項相關的術前檢查，包括心、肺、肝功能等。特別要注意作腎臟ECT及CT血管三維成像，詳細了解患者腎功能、腎血管的走行、腫瘤的位置、正常腎組織的多少、受壓情況和有無腫瘤轉移。術前詳盡地設計手術及護理方案，是保證手術成功的關鍵步驟。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征監測 本組患者由于手術時間長達7～8 h，創傷大，術中失血800～1000 ml。術后回病房，給予持續吸氧和床邊心電監測，密切觀察患者生命體征，每30 min測血壓、脈搏1次，血壓維持在120～160/60～100 mmHg之間，保持一定的腎灌注壓，有利于腎功能的恢復。如患者早期出現煩躁、打哈欠、出汗、脈搏加快、尿量減少等血容量不足癥狀，或切口大量滲血、每小時引流量大于100 ml，應及時匯報醫生，以防低血容量休克發生。 3.2.2 腎功能監測 ①尿量：是觀察腎功能最直接有效的方法之一，嚴密觀察尿量是腎移植手術后護理的重要內容［2］。患者術后早期就進入多尿期，24 h尿量可達3500 ml，此時尿量增加容易引起體內水、電解質紊亂等，所以應準確記錄每小時尿量，根據尿量計算輸液量，并及時補充電解質。②血肌酐、尿素氮：術后連續監測血肌酐、尿素氮變化，例1患者術后第2天腎功能恢復正常，血尿素氮7.2 mmol/Ｌ，肌酐126 μmol/l。例2患者術后第4天血尿素氮7.3 mmol/Ｌ，肌酐130 μmol/l。

3.2.3 并發癥的觀察與護理 ①出血：是最常見的并發癥。表現為傷口滲血多，腎周或髂窩引流管、導尿管短時間內引出較多的鮮紅色液體、血條或血塊，嚴重還時出現失血性休克的癥狀。護士應每1～2 h觀察引流液性質、量，發現患者有大出血現象及時報告醫生處理，同時囑患者絕對臥床休息，保持引流管通暢，配合醫生做好抗炎止血治療，必要時做好手術止血的準備。②腎功能衰竭：由術后腎實質較少處于高濾過狀態，導致腎小球濾過功能不全所引起。如能及時診斷和處理，是可以恢復的，因此術后密切觀察患者尿量非常重要，如發現患者尿量減少或無尿，檢查導尿管無堵塞而液體入量正常，應及時報告醫生處理。③尿漏： 尿漏的發生率經報道為2%～15%［3］。表現為傷口滲液多，腎周或髂窩引流管引出液量較多，呈尿液樣。護士應注意引流管通暢，及時通知醫生更換滲濕的敷料，保持床鋪清潔干燥。如傷口不發生感染，尿漏多在5～7天停止，對于尿漏長期不愈合者，應作尿路造影，以明確原因并進行相應處理。④感染： 表現為體溫升高，傷口紅腫、裂開并有膿性滲出。因為出血、尿漏、感染三者互為因果，護士應保證引流通暢，若發生出血、尿漏應及時報告醫生處理，以防繼發感染的發生。同時密切觀察體溫變化，并采取相應的護理措施。本組患者無并發癥發生。

3.2.4 體位護理 本組患者腎部分切除術后為防止活動造成腎創面再出血，要求患者絕對臥床休息14天。為防止脊柱和骶尾部骨突處壓瘡，又需要經常變換位置。因此需要護士或家屬合作，將患者一側輕輕抬起，下方墊一薄枕，2 h后將薄枕墊于另一側，如此反復，主要就是避免患者腰部主動用力而產生大幅度移動。搬動患者時要輕柔，避免手術側長期受壓。移植側的下肢屈曲15°～25°，減少切面疼痛和手術血管吻合處的張力。禁止在移植側的下肢輸液。

3.2.5 飲食指導 術后腸蠕動恢復后，給予高熱量、高維生素、高蛋白、低鹽飲食，由流質逐漸過渡到普食，防止進食過早、過多造成腹脹。2例患者術后第3天肛門排氣，第4天排便。

3.2.6 免疫治療的護理 腎癌患者全身免疫力低下，故術后使用干擾素或白細胞介素可提高患者全身免疫力，改善腎癌患者術后遠期療效［2］。本組2例患者術后第14天開始使用干擾素和白細胞介素聯合免疫治療后出現體溫升高、畏寒、肌痛等癥狀，此為用藥后的常見反應，不需特殊處理。如體溫超過38.5℃，應囑患者多飲水，同時進行物理降溫或使用常規解熱鎮痛藥物后一般體溫可降至正常。大量出汗后應注意休息，加強基礎護理。

3.3 出院指導

3.3.1 定期復查 術后4～6周，復查腎功能及排泄性尿路造影，每半年復查一次肝腎功能、胸部X線片、腹部CT或超聲檢查腎有無腫瘤復發。

3.3.2 藥物與飲食 用藥慎重，勿濫用補藥及對腎臟有損害的藥物。遵醫囑繼續免疫治療。健康飲食，勿暴飲暴食，戒煙戒酒。

3.3.3 活動 避免外傷，避免從事有損害腎臟危險的體育運動。生活要有規律，保持身心健康，以提高機體免疫功能。

［1］ 孫 發，楊宇如，魏 強，等.孤立腎腎癌保留腎單位手術（附8例報告）［J］. 華西醫學， 2006， 21(1): 25-26.

［2］ 梅 驊，陳凌武，高 新，等.泌尿外科手術學［M］.第3版. 北京：人民衛生出版社， 2008: 40.

［3］ 吳宏飛， 徐正銓， 錢立新， 等. 保留腎單位的腎癌手術（附11例報告）［J］. 南京醫科大學學報（自然科學版）， 2004， 24(1): 43-45.