： 【摘要】 通過對362例小兒心臟直視手術后引流管的護理，提示術后保持引流管通暢，充分引流，密切觀察，有效的鎮痛能使患兒早期拔管減少并發癥，減輕痛苦。術后引流管的成功護理是患兒早日康復重要保證。

【關鍵詞】 先天性心臟病；心臟直視手術；引流管；護理

小兒先天性心臟病，體外循環心內直視手術，是目前主要的治療方法。由于剝離面大，軟組織損傷多，術中進行肝素化，手術時間長，造成胸腔心包內滲血、滲液，故手術后需放置心包和（或）胸腔引流管。引流管的護理對排出積液、積氣，重建胸膜腔負壓，預防縱隔移位，縮小或消滅胸膜殘腔，防止造成心包填塞引起心跳驟停等并發癥，促進術后恢復很重要。

1 臨床資料

2001年5月—2007年12月，我院行心內直視手術的住院患兒共362例，其中男229例，女133例，年齡2個月～12歲。其中室間隔缺損262例，房間隔缺損34例，法洛四聯癥52例，完全性房室通道3例，部分性房室通道3例，肺動脈狹窄3例，肺動脈閉鎖2例，右室流出道梗阻1例，三尖瓣下移畸形1例，大血管錯位1例。本組并發癥：大出血4例，乳糜胸3例。358例手術后48～72 h順利拔管，3例于手術后18天內拔除引流管。1例死亡，死于術后各臟器衰竭。361例術后恢復良好。

2 護 理

小兒心臟直視手術后放置心包和(或)胸腔引流管接四腔引流瓶；胸膜有損傷的患兒放置心包和胸腔引流管時，中間接Y型接頭接四腔引流瓶。引流瓶接低負壓吸引器持續吸引。

2.1 保持引流管通暢 保持管道的密閉和無菌，接患兒時在未打開夾管鉗前，應仔細檢查低負壓吸引器、引流裝置的密閉性，引流瓶有無破損，各銜接處是否密封，瓶蓋不可隨意松動，以免漏氣。引流靠重力，引流管總長100～110 cm，太短則引流重量不足及影響患兒活動，過長易扭曲增大死腔影響通氣，水封瓶平面應低于引流管胸腔出口水平60 cm［1］。避免引流液倒流而造成逆行感染［2］。手術后經常擠壓引流管，特別是術后5～6 h內，每15～30 min擠壓一次，應用止血藥物后特別注意擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞造成心包填塞［3］。擠壓方法，用兩把無齒止血鉗，距插管處10～15 cm擠壓，太近易牽拉引流管引起疼痛，太遠則影響擠壓效果，擠壓時兩鉗前后并排相接，交替松開，順延向下擠壓，由于負壓作用，胸腔內積液可自引流管中排出，反復操作。胸壁傷口引流管周圍用線荷包縫合纏繞數圈打結固定，用紗布包蓋嚴密。低負壓吸引器持續吸引，壓力為4～8 cmH2O，壓力過小達不到引流目的，壓力過大易引起肺不張。更換引流瓶時，必須先雙重加閉引流管，以防空氣進入胸膜腔引起氣胸，注意無菌操作防止感染。遇到特殊情況時，如患兒發生活動性內出血，應不停地擠壓引流管。若引流量偏多且有凝血塊，以后突然減少或引流不暢，經擠壓引流管無效且伴有生命體征變化，首先考慮心包填塞的發生。本組患兒無一例因堵管發生心包填塞。

2.2 體位引流 本組均采取全麻，體外循環心內直視手術，麻醉清醒，拔除氣管插管后，給予抬高床頭15°～30°，有利于引流和呼吸。術后1日協助患兒坐起背部墊一層浴巾，前胸置一軟枕，輕拍背部，坐起活動，有利于引流，預防術后并發癥，早期拔管，減輕痛苦。引流瓶要低于身體出口60～100 cm，并且不能傾斜歪倒，要妥善固定于床旁，搬動時用雙鉗夾管，以免氣體進入胸腔引起氣胸。每日更換引流瓶，做好標記，術后24 h內每小時記錄引流量，每日記錄24 h引流量。

2.3 咳嗽有利于引流、排痰 對于較大患兒鼓勵其有效咳嗽和深呼吸運動，以盡早排出肺內痰液，同時有利于胸腔內積氣積液的排出，恢復胸膜腔負壓使肺膨脹，防止肺不張。手術和胸腔置管均可使肋間肌和膈肌運動受限，使肺組織的彈性回縮減弱，肺泡和支氣管內易積聚分泌物，并逐漸變黏稠不易被咳出［4］。小嬰兒不會咳嗽及因疼痛不愿咳嗽的患兒，采用誘導咳嗽排痰法，護士一手保護切口，另一手的示指或中指按壓胸骨上窩處，以引起咳嗽反射有利于痰液排出［5］，以防肺不張影響心功能。咳嗽時胸腔內負壓增大，有利于胸腔內積液和積氣的排出。手術和置管可使肋間肌和膈肌運動受限，呼吸功能受到影響，使肺組織的彈性回縮減弱，肺泡和支氣管內易積聚分泌物，并且逐漸變黏稠，不易咳出，我們在使用呼吸機期間定時向氣管內滴入生理鹽水，以稀釋痰液利于排出。拔除氣管插管后，定時霧化吸入，拍背，協助排痰或吸痰。護士要定時聽診肺部情況，如痰鳴音明顯，立即予以拍背，刺激患兒咳嗽排痰，直到雙肺呼吸音清晰。

2.4 密切觀察引流液的顏色、量、性質 正常情況下，心臟手術后 2～3 h內引流量較多。3 h后，引流量逐漸減少，顏色由鮮紅色變為淡紅色，呈漿液性。若引流量多，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質黏稠，易凝血，小兒大于4 ml/Kg·h-1，無減少趨勢，則為胸腔內活動出血［6］，需再次開胸止血。出血較多時護士應持續擠壓引流管，以免發生堵管現象。其主要原因：嬰幼兒凝血機制不完善，手術中肝素的應用；手術創面大，滲血多，青紫型患兒側支循環豐富；體外循環后繼發凝血功能紊亂，術中局部止血不徹底，均可造成嚴重滲血。本組4例大出血患兒，1例患兒8歲、16 kg，行室間隔缺損修補術后回到監護室，2 h出血230 ml，引流管內的血液是溫熱的，患兒煩燥，心率160～170次/min，血壓下降，面色蒼白，出冷汗等癥狀，立即輸血，補充血容量，擠壓引流管，靜脈用止血劑無效。進手術室二次開胸止血，術后患兒病情穩定。其余3例患兒均及時有效的擠壓，遵醫囑應用止血劑、補充血容量，維持有效血壓，始終保持引流管通暢，術后病情穩定。 2．5 乳糜胸的護理 乳糜胸為先天性心臟病術后少見的并發癥，但由于心臟手術技巧的不斷進步，先天性心臟病手術的年齡越來越小，因此增加了手術后發生乳糜胸的機會［7］。原因是胸導管或其某一重要分支破裂所致，乳糜液溢漏積聚于胸膜腔而形成。從損傷到臨床上出現明顯的乳糜胸約有2～10天的潛伏期［8］，最晚有術后2個月發生乳糜胸，本組3例乳糜胸均發生于術后3～7日，1例患兒于拔除心包引流管后4日出現呼吸困難、食欲不振，X線片示胸腔積液，于腋后線第8肋間放置引流管一根接胸腔引流瓶行胸腔閉式引流，引流管中有淡黃色乳糜樣液體排出，第1個24 h引流出220 ml淡黃色乳糜樣液體，第2個24 h引流出150 ml淡黃色乳糜樣液體，48 h后引流量逐漸減少。同時予輸血漿，告知家長給患兒飲用低脂肪、高蛋白、高糖飲食，術后18日內拔除引流管。術后復查1～3年無乳糜胸再次發生。

2.6 疼痛的護理 小兒心臟直視手術后切口疼痛、引流管隨呼吸刺激胸膜引起疼痛，疼痛使心率加快，患兒不能得到很好的休息，增加氧耗量，影響心功能的恢復，所以術后鎮痛非常必要。本組患兒均采用自控鎮痛泵止痛，止痛藥物選擇嗎啡、芬太尼、甲氧氯普胺等加入生理鹽水稀釋有較好的鎮痛效果，患兒術后恢復良好。

2.7 拔管的護理 手術后48～72 h，引流量明顯減少，且顏色變淡，肺膨脹良好，引流管中無氣體排出，引流液逐漸轉為淡紅色或黃色液體，引流量在50 ml/24 h以下，聽診雙肺呼吸音清晰，X片示肺復張良好無漏氣，患兒無呼吸困難，即可拔除引流管［1］。拔管時要快速，拔管時用無菌紗布按壓插管處傷口并拉緊線打結，以防氣體進入胸腔引起氣胸，拔管后要立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，患兒有無胸悶，呼吸困難，切口漏氣、漏液、出血，皮下氣腫等癥狀。保持引流口清潔干燥，注意觀察引流口有無分泌物或紅腫，發現異常情況及時報告醫生處理。

3 討 論

心臟直視手術由于創面大、滲血多，若引流不暢可導致心包填塞危及患兒的生命。術后保持引流管通暢，充分引流，早期拔管，預防術后并發癥的發生，對護理工作提出了更高的要求。本組患兒通過引流管的護理，使患兒術后恢復順利，臨床上取得了滿意的效果。

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