1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例原發性肝癌患者，均為男性，年齡 45～67 歲，平均52 歲，全部病例均經臨床、血生化、影像學或病理檢查確診。腫瘤大小直徑3～8cm。主要表現為肝病疼痛、腹脹、乏力、消瘦，其中7例病人有明顯的黃疸表現，實驗室檢查甲胎蛋白（AFP）均>400ng/ml，肝功能檢查中轉肽酶、堿磷酶增高顯著。6例病人有A/G比例倒置。

1.2 方法 常規消毒鋪巾后，右腹股溝區麻醉，用seldinger技術經皮經股動脈穿刺插管，在X線監視下從右側股動脈引入導管，由腹腔動脈至肝固有動脈及其分支注入超液化碘油5～15ml，表柔比星20～40g，氟尿嘧啶0.5～1.0g，順鉑100～200mg。整個操作過程均嚴密監視，避免返流和導管栓塞，觀察栓塞效果。視患者肝臟殘存腫瘤大小，AFP水平及肝功能狀況，隔1～6個月重復進行TACE治療。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 大多數患者對栓塞治療比較陌生，缺乏認識，術前存在緊張及恐懼心理，因此要向患者詳細介紹栓塞治療的原理意義、操作方法以及術中可能出現的問題，如何配合手術等。讓患者有充分的心理準備，避免緊張、焦慮等不良情緒的影響。對患者本人不知道自己患有癌癥的2例患者，尊重家屬意見做好保護性治療措施，同時向患者家屬講解治療目的、方法、療效及注意事項，使家屬配合醫護人員做好患者的思想工作，有利于治療的順利進行。

2.1.2 術前準備 主要包括：（1）術前2天訓練床上排便。（2）完善各項常規檢查：如出凝血時間、血象、肝腎功能、心電圖、胸透檢查等。（3）做好局麻藥物，造影劑及抗生素過敏試驗。（4）腹股溝區備皮。（5）禁食禁水4h。（6）參加術前討論，了解病情及手術過程，備好各種藥物和急救物品。

2．2 術后護理

2.2.1 備好急救物品 肝動脈灌注化療栓塞治療中，往往使用造影劑，病人回病房后，應密切觀察其生命體征，警惕造影劑遲發反應的發生。本組無一例發生造影劑遲發反應。

2.2.2 出血的觀察和護理 術畢，腹股溝穿刺點壓迫止血15～20min后再加壓包扎，并用500g沙袋壓迫止血6h，穿刺側下肢平伸制動6h，平臥24h，72h內避免劇烈活動，下蹲，觀察傷口有無滲血，腫脹。

2.2.3 觀察穿刺側動脈血液循環 在手術過程中由于導管管徑粗或在血管內停留時間長，表面不光滑，促使血管內膜受損傷，加之化療藥物刺激血管壁，栓塞劑應用不妥，血液粘稠性改變致血流緩慢而形成血栓。因此要每2h測患者的足背動脈搏動是否良好，觀察有無下肢疼痛、麻木、肢體變冷、膚色蒼白，一旦發生應高度警惕是否有血栓傾向，囑患者臥床休息，下肢抬高，局部保暖，熱水袋熱敷。

2.2.4 疼痛的護理 大部分患者術后當日或次日出現上腹部持續性隱痛，持續3～5天，經抗感染、解痙對癥治療后癥狀逐漸緩解。其主要原因可能由于藥物的作用，腫瘤組織壞死吸收，肝細胞水腫，肝包膜緊張及化療藥物、碘化油返流引起胃炎、胃潰瘍、胰腺炎等引起。應指導患者學會放松技術；密切觀察疼痛的性質、程度及持續時間。對疼痛劇烈的患者，可給予有效的止痛劑。隨著病情恢復，癥狀亦逐漸減輕消失。本組1例患者因碘化油返流至胃、十二指腸，疼痛較劇烈，經肌肉注射度冷丁后癥狀緩解。

2.2.5 發熱的護理 栓塞12h后均有不同程度的發熱，系與腫瘤組織缺血，壞死，被吸收，炎性細胞釋放致熱物質有關。一般體溫37.5℃～39.5℃，持續3～5天，經對癥處理后逐漸降至正常。在發熱的護理過程中，除準備及時地執行抗炎治療外，應密切觀察體溫的變化，必要時給予冰枕、冰敷、酒精擦浴等物理降溫；同時遵醫囑使用解熱鎮痛藥，保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜；減少陪床探視，防止病菌帶入；避免交叉感染的發生。當體溫下降，出汗增多時，及時更換衣褲和床單，注意保暖，保持皮膚清潔干燥。

2.2.6 化療藥毒副作用的觀察與護理 本組病例有7例有肝硬化史，脾功能亢進，加上化療藥物抑制骨髓，本組病例白細胞、血小板均有不同程度減少，及時給予升白細胞、血小板藥物后，基本恢復正常。栓塞化療后引起肝細胞進一步受損破壞，多數為一過性肝功能異常，主要表現為膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶等有不同程度的升高，凝血酶原時間延長，膽堿酯酶下降等，對此我們采用保肝藥靜滴，肝炎靈4ml肌注10～15天后，病人肝功能恢復正常。除對肝功損害外，又因大量化療藥物毒性反應和大量癌細胞壞死由腎臟排出所致腎功能受損，術后應給水化治療，鼓勵病人多飲水，促進毒物排泄。同時觀察24h尿量及尿色，以利于得到及時處理，本組病例中未發生一例肝、腎功能受損。

2.2.7 胃腸道的護理 介入過程中大量應用化學藥物及造影劑，可引起惡心、嘔吐癥狀，又因劇烈的惡心、嘔吐，胃及食管近賁門部黏膜毛細血管痙攣收縮、破裂而出現消化道出血，有肝硬化史食管靜脈曲張者更容易造成消化道出血，因此術后需積極防止患者出現的惡心、嘔吐癥狀。我們采用患者在術中注入化療藥物前肌注胃復安10mg，栓塞畢后推注胃復安、地塞米松，使胃腸道癥狀有所減輕。返回病房輸液時給予胃復安分次入滴管靜點。給維生素K靜點防止出血。同時囑咐患者深呼吸，嘔吐時將頭偏向一側，以免誤吸引起嗆咳或窒息，還應注意觀察嘔吐物、排泄物的性質、顏色、量并做好記錄，及時發現出血現象，爭取早期處理。本組病例中未發生一例上消化道出血。

2.2.8 飲食護理 病人介入治療后，24h內禁食有渣、油膩的食物，并指導多飲水，以利于毒素排除，24h后，應給予病人低鹽、低脂、高蛋白、富含維生素的易消化飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢和腸道清潔，以減少腸道細菌繁殖和產氣。同時忌干、硬、粗糙、生冷刺激性食物，以防止有門靜脈高壓的患者因靜脈曲張而造成出血。

2.2.9 術后心理護理 病人對介入治療的期望值很大，一旦術后出現身體不適，疼痛加劇，以及藥物毒副反應和并發癥，即產生疑慮、憂郁和恐懼心理，甚至表現為憤怒、怨恨、自暴自棄等，病人的家屬也感到焦慮和痛苦。因此，護士須經常與病人及家屬談心，了解病人的心理動態，盡一切力量滿足病人的需求，采取一切可能的措施，減輕和緩解病人的痛苦，給予心理上的支持，使病人有安全感和信任感，保持穩定的情緒，配合治療，順利渡過術后反應期，達到治療目的，促進早日康復。

3 結果

病人的一般狀況得到改善。治療后，病人的面色萎黃好轉，食欲提高，體重增加，疼痛減輕或消失，6例病人甲胎蛋白值恢復正常，2例病人甲胎蛋白值降低，7例病人腹水減少或消失。10例病人的腫瘤均有不同程度縮小。

4 小結

肝癌血供90%以上來自肝動脈，其供血部位主要是腫瘤中心。經肝動脈灌注化療藥后，肝組織局部藥物濃度是全身濃度的100～400倍，瘤區藥物濃度又是正常肝組織的5～10倍，而且，由于腫瘤血管壁通透性增高，腫瘤廓清系統的缺如，血液動力學的改變，化療藥物可漏出血管而長期滯留在瘤區。因此，可有效地殺傷肝內殘留的癌細胞。隨著介入放射學的迅速發展，對于中、晚期原發性肝癌和不愿手術的病人，行肝動脈灌注和肝動脈栓塞化療的效果已被公認，是肝癌非手術治療中療效最好的辦法之一，應用此療法不僅可使腫瘤縮小，改善臨床癥狀，減輕藥物的全身毒副反應，且并發癥少，可重復治療，更重要的是能提高生活質量和生存率。盡管存在疼痛、胃腸道反應和感染等不利因素，但只要術前做好充分準備，如了解病情和可能發生的意外并發癥及對病人進行健康教育，術后嚴密觀察及時處理，積極有效地預防并發癥，對提高治療效果、減輕患者痛苦具有重要的意義。

【參考文獻】

1 孫健， 張彤， 王捷. 國外醫學·外科學分冊，2005，32(2):84-87.