摘要:強(qiáng)烈化療后當(dāng)患者出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制（粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.5×109/L）時(shí)，及時(shí)采取保護(hù)性隔離，加強(qiáng)皮膚、口腔、上呼吸道、泌尿道護(hù)理以預(yù)防感染，同時(shí)配合心理護(hù)理。再聯(lián)合抗菌素抗感染、粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞等使患者安全、快速渡過嚴(yán)重粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)階段。

骨髓抑制是化療藥物最常見的劑量限制性毒性，作為機(jī)體重要防御功能的粒細(xì)胞減少是患者并發(fā)感染、發(fā)熱的最主要因素。致病菌侵入的常見途徑為皮膚、口腔、上呼吸道、泌尿道等。［1］因此對(duì)于這組患者進(jìn)行綜合護(hù)理治療就顯得非常重要。我們自1996年6月至1998年11月共治療了72例次化療后Ⅳ度骨髓抑制患者，現(xiàn)把我們的護(hù)理治療結(jié)果做一總結(jié)。

1臨床資料

本組患者均為1996年6月至1998年11月收住我科的惡性腫瘤病人。共有54例患者在接受化療過程中出現(xiàn)了72例次的Ⅳ度骨髓抑制。54例患者中非何杰金氏淋巴瘤40例；何杰金氏淋巴瘤6例；肝癌2例；肺癌2例；結(jié)腸癌2例；喉癌1例；睪丸癌1例。男35例，女19例；平均年齡為33（15～75）歲，中位Karnofsky(KPS)評(píng)分為90（60～90）分。50例既往接受過化療和（或）放療，4例為初治患者?；煼桨妇鶠閲鴥?nèi)常用的標(biāo)準(zhǔn)方案?；熯^程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者外周血細(xì)胞各組份的變化，當(dāng)血常規(guī)中白細(xì)胞（WBC）≤1.0×109/L，粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）≤0.5×109/L時(shí)，及時(shí)對(duì)患者采取保護(hù)性隔離，進(jìn)行綜合護(hù)理，同時(shí)應(yīng)用抗菌素、粒細(xì)胞刺激因子等，直至WBC≥4.0×109/L，ANC≥2.0×109/L以上。當(dāng)血小板≤10×109/L時(shí)加強(qiáng)預(yù)防性止血治療，緊急輸注血小板。中重度貧血或體質(zhì)較差時(shí)酌情可輸注新鮮全血。結(jié)果72 例次Ⅳ度骨髓抑制患者中，28例出現(xiàn)感染發(fā)熱。經(jīng)積極救治72例次患者血相均恢復(fù)正常。1例患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗感染治療無效，死于感染性休克。

2護(hù)理方法與結(jié)果

2.1保護(hù)性隔離當(dāng)WBC≤0.5×109/L， aNC≤0.5×109/L時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，以降低病原微生物侵入機(jī)體的機(jī)會(huì)，減少患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。具體有兩種方式：層流室隔離，隔離房間潔凈度為100級(jí)無菌層流房間，入住時(shí)患者需進(jìn)行全身擦洗，換上干凈消毒衣服，按層流要求進(jìn)行隔離；簡易隔離，房間為普通單人病房，患者入住前對(duì)房間進(jìn)行紫外線消毒，門窗桌椅用0.05％肝炎凈消毒液擦洗?；颊呷聿料锤蓛艉?，換上干凈消毒衣服，佩戴口罩、帽子，進(jìn)入隔離房間。此后每日對(duì)隔離房間進(jìn)行紫外線消毒2～4次，每次30min，對(duì)室內(nèi)用具每日用0.05％肝炎凈消毒液擦洗一遍。所有出入人員均佩戴口罩、帽子，在進(jìn)入隔離房間接觸患者前必須用肝炎消毒液泡手3～5min。實(shí)行保護(hù)性隔離后檢驗(yàn)科人員進(jìn)行指血檢查時(shí)，一定要注意無菌操作，盡量減少檢查次數(shù)。在飲食方面患者不宜吃生的水果，所有食物均應(yīng)經(jīng)過消毒處理。在72例次救治過程中，31例次患者采取層流隔離，中位隔離天數(shù)為5d，13例次出現(xiàn)感染發(fā)熱；41例次采取簡易隔離，中位隔離天數(shù)為5d，15例次出現(xiàn)感染發(fā)熱。總感染發(fā)熱的發(fā)生率為38.9%(28/72)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩種隔離方法感染發(fā)熱的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2皮膚護(hù)理腫瘤患者在強(qiáng)烈化療后，免疫功能處于極度抑制狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少時(shí)，極容易伴發(fā)皮膚感染。有資料統(tǒng)計(jì)其感染率為15％。［2］預(yù)防措施除了以上強(qiáng)調(diào)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離房間前用消毒液洗手外，要嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。此外還要注意到患者自身的衛(wèi)生習(xí)慣，由于患者身體虛弱或感染性發(fā)熱時(shí)很容易出汗，一些皮膚皺褶處如腋窩、腹股溝、會(huì)陰部、臀部、乳房下部等很容易出現(xiàn)皮膚損傷感染，因此要經(jīng)常注意這些部位的干凈衛(wèi)生。堅(jiān)持大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染。當(dāng)患者保留鎖骨下或頸靜脈插管時(shí)，插管處每周消毒換藥3次，換藥時(shí)要等到換藥處干躁時(shí)再蓋上敷料，最好用消毒紗布，以使汗液及分泌物及時(shí)吸收。本組患者無1例出現(xiàn)皮膚感染或肛周感染。6例靜脈插管患者均未出現(xiàn)插管處感染。血小板下降一般較粒細(xì)胞晚5～7d，當(dāng)患者ANC≤0.5×109/L時(shí)，要密切注意患者的血小板變化，當(dāng)血小板≤1.0×109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后護(hù)理人員一定要壓迫血管2～4min，同時(shí)要仔細(xì)觀察患者有無皮膚淤點(diǎn)、淤斑等出血傾向，及時(shí)告知醫(yī)生加強(qiáng)止血治療。

2.3口腔、上呼吸道、泌尿道的護(hù) 理據(jù)資料統(tǒng)計(jì)患者在Ⅳ度骨髓抑制階段，特別當(dāng)ANC≤0.5×109/L時(shí)，60％的感染發(fā)生在口腔、上呼吸道、泌尿道。因此，對(duì)以上部位的護(hù)理非常重要。隔離期間患者要堅(jiān)持在飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口。并換用較軟的牙刷刷牙以免損傷口腔粘膜，一旦患者出現(xiàn)口腔潰瘍，要停用牙刷刷牙，改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹潰瘍膏每日3～5次。為預(yù)防上呼吸道感染可指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸練習(xí)。嚴(yán)禁有感染性疾病的醫(yī)護(hù)人員或病人家屬進(jìn)入隔離房間。由于大多數(shù)化療藥物的代謝產(chǎn)物對(duì)泌尿系統(tǒng)有一定的損傷，因此要囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化。本組患者共有22例出現(xiàn)口腔粘膜炎，經(jīng)漱口、潰瘍處涂抹藥物、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素、升白藥物等處理均愈合。共有28例患者出現(xiàn)感染性發(fā)熱，其中明確為呼吸道感染的患者18例，不明原因?yàn)?0例，其中1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，死于感染性休克。無1例患者出現(xiàn)泌尿系感染。

2.4心理護(hù)理腫瘤患者自確診之日起始終處于一種希望與絕望的矛盾情緒中，任何的病情變化或治療并發(fā)癥都會(huì)引起情緒上的巨大波動(dòng)。對(duì)處于化療后Ⅳ度骨髓抑制的患者心理護(hù)理不容忽視。在進(jìn)入隔離房間前就應(yīng)告訴患者做好自身衛(wèi)生護(hù)理對(duì)于預(yù)防感染的重要性，以得到患者積極配合。護(hù)理人員要考慮到隔離病房是一個(gè)與外界幾乎隔絕的獨(dú)特環(huán)境，患者很容易產(chǎn)生壓抑、孤獨(dú)、沮喪的情緒。因此要盡可能多與患者交談，及時(shí)向患者解釋病情變化，疏散患者的心理癥結(jié)，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝病痛的勇氣。在嚴(yán)重粒細(xì)胞減少階段，患者會(huì)感到全身乏力，懶言少動(dòng)，很難做好日常自身衛(wèi)生護(hù)理，此時(shí)一定要耐心協(xié)助患者進(jìn)行口腔清潔、便后坐浴等護(hù)理。當(dāng)患者出現(xiàn)口腔潰瘍時(shí)，進(jìn)食時(shí)的疼痛使患者食欲減退、害怕進(jìn)食，此時(shí)要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)食，使患者認(rèn)識(shí)到在容易感染的危險(xiǎn)階段營養(yǎng)支持的重要性。本組患者經(jīng)過細(xì)致的心理護(hù)理均很好地配合醫(yī)護(hù)人員，順利地完成了治療計(jì)劃。

3小結(jié)

從實(shí)踐中我們體會(huì)到，對(duì)于強(qiáng)烈化療后Ⅳ度骨髓抑制患者，只要及時(shí)采取保護(hù)性隔離，加強(qiáng)無菌意識(shí)，做好心理護(hù)理，同時(shí)聯(lián)合抗感染、升白細(xì)胞治療，患者是能夠安全、快速地渡過嚴(yán)重粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)階段。層流室與消毒隔離病房兩種保護(hù)性隔離措施在預(yù)防Ⅳ度粒細(xì)胞減少引起的感染方面沒有明顯差異。

參考文獻(xiàn)

1，Wade JC， schimpff SC. Epidemiology and prevention of infection in compromiseed host. In：Rubin rh， Young LS，eds Clinical approach to infection in the compromised host.New york: Plenum Medical Book，1988.5-40.

2，Meunier F. Infection in patients with acute leukemia and lymphoma.In: mandell GL，Douglas RG，Bennett JE，eds.Principles and practice of infectious disease.New York: Churchill Livingstone，1995.2675－2686.