作者：陳梅，汪受傳，楊燕，艾軍，李瑞麗

【摘要】 目的觀察比較中藥、西藥不同方案治療小兒病毒性肺炎的合并用藥率。方法采用多中心、大樣本、隨機對照臨床研究方法，觀察試驗組和對照組合并用藥率。結(jié)果試驗組148例中合并用藥39例（26.35 %），對照組149例合并用藥57例（38.25 %），試驗組合并用藥率顯著低于對照組（P＜0.05)。結(jié)論中藥方案治療小兒病毒性肺炎與西藥治療相比，可以顯著降低合并用藥率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 小兒病毒性肺炎；合并用藥率；中藥治療；西藥治療；比較研究

小兒肺炎是兒科臨床的常見病，嚴重危害兒童健康，世界衛(wèi)生組織將本病列為全球3種重要的兒科疾病之一，我國衛(wèi)生部將其列為重點防治的兒科四病之一。其中呼吸道合胞病毒肺炎（RSV）發(fā)病率較高，且易發(fā)生各種合并癥，如繼發(fā)感染、心力衰竭等。目前，西醫(yī)對于本病尚缺乏理想的治療方法和治療藥物。一般認為，中醫(yī)藥對于疾病治療產(chǎn)生的是多靶點效應(yīng)，治療小兒病毒性肺炎的優(yōu)勢之一當是合并癥發(fā)生率較西藥對照組低。合并用藥率與合并癥發(fā)生率直接相關(guān)，合并癥發(fā)生之后，必然增加相應(yīng)的用藥。為了驗證這一假說，本次研究客觀統(tǒng)計分析了不同治療方案的合并用藥率，并做了與臨床療效的相關(guān)性分析[1]。

1診斷標準

西醫(yī)診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部《小兒四病防治方案·小兒肺炎防治方案》、《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版；中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準·中醫(yī)兒科病證診斷療效標準》中肺炎喘嗽的診斷依據(jù)和肺炎喘嗽的痰熱閉肺證、風(fēng)熱閉肺證的證候分類標準。

2 病例選擇

在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)醫(yī)院5個中心同時進行本項研究。將臨床初步診斷為病毒性肺炎者列為初篩病例，共584例。入選后立即作鼻咽部分泌物免疫熒光法呼吸道合胞病毒（RSV）檢測，陽性者確診RSV肺炎，列為研究病例，共309例。其中脫落8例、剔除4例，遵循區(qū)組隨機、平行對照原則，按1∶1編列隨機號，將信封密封，5個中心按隨機順序獲得隨機信封，納入病例以入選時間先后為序獲得隨機號，分別編入試驗組、對照組。本次臨床試驗共有符合方案集297例，安全集309例，試驗組148例，對照組149例。

3 資料分析

3．1兩組人口學(xué)資料比較

見表1。表1兩組人口學(xué)資料比兩組在性別、年齡、身高、體質(zhì)量分布上差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），具有可比性。

3．2兩組治療前起病病程比較

見表2。表2兩組治療前起病病程比較例兩組病程比較，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），具有可比性。

3．3兩組治療前肺炎病程比較

見表3。表3兩組治療前肺炎病程比較例兩組肺炎病程比較，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），具有可比性。

3．4兩組治療前病情比較

見表4。表4兩組治療前病情比較例兩組病情分布比較差異有統(tǒng)計意義（P<0.05），試驗組病情重于對照組，若最終發(fā)現(xiàn)試驗組的合并用藥率與合并癥的發(fā)生率低于對照組，更能顯示中藥預(yù)防合并用藥率方面所起的積極作用，可以進行進一步的研究。

4 治療方法

4.1試驗組基本用藥

靜脈滴注：清開靈注射液（3月～1歲10 mL，1+～3歲15 mL，溶入10 %葡萄糖注射液中靜脈點滴，1日1次）?？诜幬铮禾禑衢]肺證用兒童清肺口服液（每次10 mL，1日3次）；風(fēng)熱閉肺證用小兒咳喘靈口服液（3月～2歲每次5 mL，2+～3歲每次7.5 mL，1日3次）。

4.2對照組基本用藥

靜脈滴注：利巴韋林注射液[10 mg/（kg·d），每毫克溶入10 %葡萄糖注射液1 mL中靜滴，1日2次分用]?？诜幬铮簭?fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液（3～6月每次2.5 mL，6+月～3歲每次5 mL，1日3次）。

4.3合并用藥

兩組在治療觀察期間凡發(fā)生合并癥(如合并細菌感染、腹瀉、心力衰竭等)，均允許給予相應(yīng)的藥物治療。

5 試驗結(jié)果

5.1兩組合并用藥例數(shù)比較

見表5。

表5兩組合并用藥例數(shù)比較例（％）

組別n無合并用藥合并用藥試驗組148109（73.65）39（26.35）※對照組14992（61.75）57（38.25）注：與對照組比較※P<0.05

兩組比較，在合并用藥上差異有統(tǒng)計意義（P<0.05），試驗組合并用藥率顯著低于對照組。

5.2兩組對癥處理及合并用藥情況

見表6～8。

表6兩組合并細菌感染及使用抗生素情況比較

組別感染例數(shù)使用抗生素例數(shù)使用率（%）使用天數(shù)合計（d）平均使用時間（d）試驗組1515100.00624.13對照組2525100.001275.08

本次研究資料顯示，病毒性肺炎合并癥中以繼發(fā)細菌感染最多。中醫(yī)藥治療產(chǎn)生的多靶點效應(yīng)減少了合并細菌感染的發(fā)生，從而減少了抗生素的平均使用時間。但因兩組合并細菌感染病例數(shù)均偏少（＜30例)，故統(tǒng)計學(xué)處理未顯示有統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

表7兩組合并腹瀉及用藥情況比較

組別腹瀉例數(shù)使用止瀉劑例數(shù)使用率（%）使用天數(shù)合計（d）平均使用時間（d）試驗組2121100.00994.71對照組232191.301145.43

本次研究中兩組合并腹瀉者共44例，合并使用止瀉劑、微生態(tài)制劑者42例，如思密達、培菲康等，試驗組止瀉劑平均使用時間短于對照組。但因兩組合并腹瀉例數(shù)偏少（＜30例)，統(tǒng)計學(xué)處理未顯示有統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

表8兩組合并急性心衰及用藥情況比較

組別心衰例數(shù)使用強心劑例數(shù)使用率（%）使用天數(shù)合計（d）平均使用時間（d）試驗組22100.0021.00對照組88100.00151.88

兩組合并急性心衰者共10例，合并使用強心劑者10例，如西地蘭、地高辛等，試驗組合并心衰的危險度較對照組減少，且強心劑平均使用時間短。但兩組發(fā)生心衰合并癥的例數(shù)太少，故統(tǒng)計學(xué)處理無統(tǒng)計意義。

治療過程中對照組還發(fā)現(xiàn)2例鵝口瘡，且未合并細菌感染及使用抗生素，可能與對照組使用利巴韋林有關(guān)。試驗組未見類似病例。

6討論

RSV是兒科的常見病，屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇。溫?zé)嶂吧戏福追讣”?，表現(xiàn)為風(fēng)熱閉肺證；繼而痰熱內(nèi)阻，肺氣閉郁，表現(xiàn)為痰熱閉肺證。中醫(yī)藥治療小兒病毒性肺炎療效顯著[1]。本次臨床研究表明，中藥治療較西藥治療能減少合并癥的發(fā)生，降低嚴重合并癥如心力衰竭發(fā)生的危險度，具有良好的推廣應(yīng)用前景。

本次研究選用的清開靈注射液、兒童清肺口服液和小兒咳喘靈口服液均為上市中成藥。清開靈注射液由膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、梔子、水牛角、板藍根、黃芩苷、金銀花組成，具有清肺解毒的功效，用于熱病神昏，亦可用于上呼吸道感染、肺炎等癥候者。兒童清肺口服液由石膏、麻黃、苦杏仁、甘草、桑白皮、黃芩、瓜蔞皮、法半夏、浙貝母、橘紅、天花粉、炒紫蘇子、葶藶子、石菖蒲、煅青礞石、薄荷、紫蘇葉、白前、前胡等組成，具有清肺降氣、止咳平喘化痰之功，適用于小兒肺經(jīng)痰熱引起的面赤身熱、咳嗽氣促、痰多黏稠、咽痛聲啞。彭征屏等[2]研究表明：兒童清肺口服液對小兒上呼吸道感染、急性支氣管炎中醫(yī)辨證屬痰熱壅肺者有較好的療效，且無副作用。小兒咳喘靈口服液由石膏、麻黃、杏仁、甘草、金銀花、板藍根、瓜蔞組成，具有清熱解毒、宣肺化痰的功能。用于熱邪犯于肺衛(wèi)所致的發(fā)熱汗出、微惡風(fēng)寒、咳嗽、痰黃，或兼喘息、口干而渴等癥。郭小燕等[3]研究證明小兒咳喘靈口服液對小兒咳嗽風(fēng)熱犯肺證(急性支氣管炎)有較好的治療作用，研究中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，各項實驗室安全性指標檢測也未發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的異常改變，初步顯示出該藥臨床應(yīng)用的安全性。病毒性肺炎可以出現(xiàn)多種合并癥，如繼發(fā)感染、心力衰竭等。由于嚴重感染或素體虧虛，邪盛而正衰，因而發(fā)生復(fù)感他邪，邪毒內(nèi)陷或正氣虛衰等演變。中醫(yī)藥辨證治療有扶正、祛邪和治本、治標的雙重效應(yīng)，因而可減少合并癥的發(fā)生[4]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)部分中藥除具有直接殺死病毒的作用外，還能抑制病毒的快速發(fā)展和減輕各種病理損害，并增進機體免疫功能，使疾病向良性轉(zhuǎn)歸[3]。中醫(yī)辨證論治，其治療方案的效應(yīng)是多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的。而西醫(yī)治療RSV肺炎以對癥處理和支持療法為主，尚缺乏療效確切的治療藥物。目前利巴韋林是美國唯一批準的治療呼吸道合胞病毒感染的藥物[6]。但最近研究表明其只對部分RSV感染的患者有效[7]。藥理研究表明其在體外具有一定的抑制呼吸道合胞病毒作用，其機制尚未清楚。利巴韋林可能產(chǎn)生骨髓抑制等不良反應(yīng)，故認為嬰幼兒階段應(yīng)用弊大于利。復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液可鎮(zhèn)咳、祛痰，但也會產(chǎn)生困倦、口干、胃腸道刺激癥狀等不良反應(yīng)。

近年來，中醫(yī)藥對小兒病毒性肺炎的研究報道頗多，但多中心、大樣本、隨機對照的研究總結(jié)不多，且多缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)。我們在本次“‘十五’國家科技攻關(guān)計劃課題·中醫(yī)藥治療病毒性肺炎療效評價方法研究”中選取了297例小兒RSV肺炎病例，在建立療效評價體系、評價中西藥療效的同時，觀察了中藥、西藥兩組患兒合并癥發(fā)生率及合并用藥率，研究結(jié)果顯示中醫(yī)藥不但能顯著提高治療效果，在預(yù)防合并癥發(fā)生方面也有顯著作用，從而減少了合并用藥，縮短了療程，降低了醫(yī)療成本。證明中醫(yī)藥對小兒病毒性肺炎的優(yōu)勢不僅在于提高療效，還能減少合并癥發(fā)生和合并用藥，值得在臨床推廣應(yīng)用。